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Wie hilfreich sind Interventionen für kriegsbetroffene Zivilisten?

2019-09-10 3
   
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résuméQuelle: Kaufeinkauf / Shutterstock Humanitäre Krisen wie Kriege, erzwungene Migration und Naturkatastrophen lassen Menschen anfällig für kurz- und langfristige psychologische Probleme werden. Obwohl die meisten Überlebenden solcher Erfahrungen keine
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Wie hilfreich sind Interventionen für kriegsbetroffene Zivilisten?

Wie hilfreich sind Interventionen für kriegsbetroffene Zivilisten?

Quelle: Kaufeinkauf / Shutterstock

Humanitäre Krisen wie Kriege, erzwungene Migration und Naturkatastrophen lassen Menschen anfällig für kurz- und langfristige psychologische Probleme werden. Obwohl die meisten Überlebenden solcher Erfahrungen keine dauerhaften psychischen Störungen entwickeln, steigen die Raten von psychologischen Traumata, Depressionen, anhaltenden Kummern und Ängsten sowie verschiedene kulturspezifische Ausdrucksformen von Stress signifikant an ( Attanayake et al., 2009 ; Murthy & Lakshminarayana, 2006 ). Dies ist nicht nur auf die Gewalt, Zerstörung und den Verlust von Kriegen und Katastrophen zurückzuführen, sondern auch auf deren verheerende Auswirkungen auf die sozialen und materiellen Bedingungen des täglichen Lebens ( Hobfall, 2014 ; Miller & Rasmussen , 2014).

Als Reaktion auf überzeugende Beweise für die negativen psychologischen Auswirkungen humanitärer Krisen haben lokale Regierungen, humanitäre Organisationen und Forscher in den vergangenen 25 Jahren eine Reihe von Maßnahmen zur Förderung der psychischen Gesundheit und psychosozialen Unterstützung (MHPSS) zur Förderung der Widerstandsfähigkeit und Erleichterung der Genesung entwickelt in betroffenen Gemeinden. Ein herausragender neuer Bericht von Dr. Mukdarut Bangpan und ihren Kollegen, der im Auftrag des Humanitarian Evidence Program in Auftrag gegeben wurde, beleuchtet die Wirksamkeit solcher Interventionen, die in verschiedenen humanitären Einrichtungen umgesetzt und evaluiert wurden. Dazu gehören Kriegsgebiete, Postkonfliktsituationen und Flüchtlingslager, die gemeinsam den Schwerpunkt der im Bericht untersuchten Studien bilden, sowie Einstellungen von Naturkatastrophen wie Erdbeben und Tsunamis.

Der Bericht untersucht nicht nur die Ergebnisse von Interventionsstudien, sondern auch die Qualität dieser Studien und den Grad des Vertrauens, den wir in die Ergebnisse der einzelnen Studien haben sollten. Indem wir die Ergebnisse jeder Studie gegen die Stärke ihrer Beweise abwägen, erhalten wir ein eindrucksvoll nuanciertes Bild von dem, was erreicht wurde und was noch zu tun ist.

Der Bericht enthält separate Meta-Analysen für Studien von Kindern und Erwachsenen, in denen die Ergebnisse vieler Studien kombiniert werden, um eine Bewertung der Interventionseffekte zu erhalten. Es beinhaltet auch separate Analysen für quantitative und qualitative Studien. In diesem Beitrag fasse ich den quantitativen Abschnitt zusammen und kommentiere ihn. In einem separaten Beitrag werde ich die qualitativen Ergebnisse diskutieren. Ein Wort der Warnung: Gerade weil der Bericht eine nuancierte Sicht auf den Zustand dieses herausfordernden Feldes bietet, bietet er wenige einfache oder direkte Antworten auf die scheinbar einfache Frage: "Wie gut funktionieren MHPSS-Interventionen für kriegsbetroffene Menschen?"

Erwachsene

Forschungen mit Erwachsenen legen nahe, vorsichtig optimistisch in Bezug auf die Auswirkungen von psychischer Gesundheit und psychosozialer Programmierung in Konflikt- und Post-Konflikt-Situationen zu sein. Es gibt mäßig starke Beweise dafür, dass psychische Interventionen für von Krieg und Katastrophen betroffene Erwachsene die Symptome von PTBS, Depressionen und Angstzuständen, den am häufigsten untersuchten psychologischen Problemen in solchen Situationen, wirksam lindern.

Die Mehrzahl der Interventionen wurde einzeln von Nicht-Psychiatrie-Spezialisten durchgeführt. Die Verwendung von Paraprofessionals (häufig ausgebildete Mitglieder der Gemeinschaft) ist eine wichtige Anpassung in Kontexten, in denen psychische Fachkräfte im Allgemeinen knapp sind. Ihre Wirksamkeit mit angemessener Schulung und Unterstützung steht im Einklang mit einer wachsenden Anzahl von Beweisen über die Qualitäten und Fähigkeiten, die benötigt werden, um ein effektiver Helfer zu sein (ein Thema, das ich in einem anderen Beitrag "Was sind die wesentlichen Eigenschaften von effektiven Therapeuten?" Diskutieren).

Es ist anzumerken, dass mehrere gruppenbasierte klinische Interventionen, die derzeit in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen getestet werden und auch ausgebildete Arbeitskräfte aus der Gemeinde einsetzen, in der Überprüfung nicht berücksichtigt wurden, da sie noch nicht abgeschlossen sind. Gruppeninterventionen sind in Bezug auf ihre Reichweite deutlich praktikabler (skalierbar); ihre Wirksamkeit gegenüber der individuellen Behandlung muss jedoch noch festgestellt werden. Auch wenn sie sich als etwas weniger wirkungsvoll erweisen als Interventionen auf individueller Ebene, haben Gruppenprogramme jedoch die Kapazität, mehr Menschen zu wesentlich niedrigeren Kosten zu erreichen und besitzen daher ein großes Potenzial in ressourcenbeschränkten Umgebungen.

Bei der Betrachtung dieser allgemein ermutigenden Ergebnisse ist ein gewisses Maß an Vorsicht geboten, da in dem Bericht festgestellt wird, dass keine der positiven Auswirkungen auf Erwachsene nachgewiesen werden kann. Dies kann einfach die Schwierigkeit widerspiegeln, strenge Forschung in komplexen humanitären Einrichtungen durchzuführen. Solche Kontexte sind oft chaotisch, mit häufigen Umsiedlungen von Einzelpersonen und Familien. Darüber hinaus können Programme zur psychischen Gesundheit als kulturell unbekannt oder stigmatisiert wahrgenommen werden, und die Teilnahme an solchen Programmen ist im Allgemeinen keine lokale Priorität in Bezug auf die Dringlichkeit, grundlegende materielle Bedürfnisse zu sichern. Das Fehlen starker Beweise bedeutet nicht, dass Interventionseffekte nicht real sind; es unterstreicht jedoch die Wichtigkeit von Replikationsstudien, um zu sehen, ob ähnliche Effekte gefunden werden, die die Vertrauenswürdigkeit der ursprünglichen Ergebnisse unterstützen würden.

Interessanterweise gibt es wenig Hinweise darauf, dass psychische Gesundheit oder psychosoziale Interventionen die soziale Unterstützung der Programmteilnehmer erhöhten. Dies ist eine bemerkenswerte Einschränkung angesichts der Stress-Puffer-Rolle, die soziale Unterstützung in Situationen von Widrigkeiten spielen kann. Im Zuge von Naturkatastrophen haben sich bereits bestehende soziale Unterstützungsnetzwerke als ein starker Schutzfaktor gegen die Entwicklung von PTSD erwiesen ( Norris et al., 2002 ). Interventionen, die das Funktionieren von Unterstützungsnetzen nach Katastrophen unterstützen können, könnten eine entscheidende Rolle bei der Unterstützung von Resilienz und Erholung in betroffenen Gemeinschaften spielen. In Flüchtlings- und anderen kriegsbetroffenen Gemeinschaften, in denen Unterstützungsnetzwerke oft zerstört oder zurückgelassen werden, können Interventionen, die den Menschen helfen können, neue Unterstützungsquellen zu entwickeln, sowohl bei der Prävention als auch bei der Behandlung von Not und Unordnung vielversprechend sein.

Der Mangel an Belegen für eine verstärkte soziale Unterstützung spiegelt möglicherweise die Häufigkeit bei der Überprüfung von individuell ausgerichteten Interventionen wider, die ihrer Natur nach keine sozialen Netzwerke stärken können. Es kann durchaus sein, dass Gruppeninterventionen, darunter mehrere, die gerade getestet werden, eine größere soziale Unterstützung fördern; Tatsächlich ist dies typischerweise ein beabsichtigtes Ergebnis von Gruppeninterventionen, nicht jedoch von individuellen Interventionen.

Schließlich gibt es auch keine ausreichenden Beweise, um zu Schlussfolgerungen hinsichtlich der Auswirkungen von Interventionen auf das psychosoziale Funktionieren zu gelangen - die Fähigkeit, die Rollen zu erfüllen und die Aufgaben des täglichen Lebens auszuführen. Dieser Mangel an Evidenz spiegelt wahrscheinlich die Voreingenommenheit der Forscher hinsichtlich der Bewertung psychiatrischer Symptome und ihrer vergleichenden Unaufmerksamkeit bei der Messung funktioneller Beeinträchtigungen wider. Dies ist bedauerlich, da zunehmend Konsens darüber herrscht, dass die psychosoziale Funktion ein kritischer Indikator für die allgemeine psychische Gesundheit und das soziale Wohlergehen ist. In der Tat hat die American Psychiatric Association seit langem angegeben, dass funktionelle Beeinträchtigung ein notwendiges Kriterium für die meisten Diagnosen in seinem Diagnostischen und Statistischen Handbuch ist.

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KINDER

Das Bild bezüglich MHPSS-Interventionen mit Kindern und Jugendlichen ist vergleichsweise unübersichtlich.

Die Programme können grob in solche unterteilt werden, die sich auf die Förderung von Resilienz ("präventiv") konzentrieren, und solche, die sich auf die Behandlung von Distress konzentrieren.

Präventive Programme zielen darauf ab, Jugendlichen zu helfen, die Fähigkeiten und Ressourcen zu entwickeln, die notwendig sind, um das Auftreten psychischer Probleme zu verhindern und eine gesunde psychosoziale Entwicklung zu fördern. Sie nutzen in der Regel verschiedene spielerische und expressive Kunstaktivitäten und können auch Achtsamkeitstechniken sowie Aktivitäten zur Stärkung sozialer Fähigkeiten und Beziehungen umfassen.

Im Gegensatz dazu richten sich Behandlungsprogramme im Allgemeinen an stark betroffene Kinder und Jugendliche, typischerweise mit gruppenbasierten klinischen Interventionen. Sie können viele der gleichen Techniken wie präventive Interventionen umfassen, umfassen aber wahrscheinlich auch kognitive und verhaltensbezogene Techniken, die für die Behandlung von Trauma (z. B. imaginäre Exposition) oder Depression (z. B. Verhaltensaktivierung) spezifisch sind.

Wie bei Erwachsenen werden diese Eingriffe in der Regel von ausgebildeten Nicht-Mental-Health-Spezialisten durchgeführt. Beide Arten von Interventionen sind am häufigsten schulbasiert, obwohl sie auch in Gemeinschaftszentren oder kinderfreundlichen Räumen untergebracht sein können.

Welchen Einfluss hatten diese Interventionen?

Es gibt mäßig starke Hinweise darauf, dass klinische Interventionen eine moderate Wirkung auf die Verringerung der PTBS-Symptome haben, wobei einige Studien deutliche Verbesserungen zeigen. Auf der anderen Seite berichteten mehrere Studien über eine Verschlechterung der PTBS bei einigen Teilnehmern. Der Bericht fand zwingende Beweise für einen kleinen, aber positiven Effekt auf die psychosoziale Funktion und moderate Hinweise auf eine Verbesserung der Verhaltensprobleme. Umgekehrt deuteten die Befunde auf keinen Einfluss auf Angst hin und waren bei Depression deutlich gemischt: Einige Studien zeigten einen leichten Rückgang, andere zeigten keine Wirkung, während andere bei einigen Teilnehmern einen Anstieg der Depression meldeten. Insgesamt, mit einigen bemerkenswerten Ausnahmen, waren die klinischen Gewinne bescheiden und variierten beträchtlich in ihrer Stärke und Dauer.

Präventive Maßnahmen waren in der Regel nicht besonders gut. Bei den meisten Ergebnissen, die von sozialer Unterstützung und Hoffnung bis hin zu prosozialem Verhalten und schulischen Leistungen reichten, gab es wenig zuverlässige Beweise dafür, dass Interventionen die Widerstandsfähigkeit von Kindern oder die Stärkung ihrer Schlüsselkompetenzen signifikant verbesserten. Es gab auch begrenzte Beweise für präventive Effekte in Bezug auf häufige Arten von Distress, obwohl die typische Studiendauer möglicherweise nicht lang genug war, um solche Effekte zu erkennen. Unter den Präventionsprogrammen, die klinische Ergebnisse beinhalteten, gab es einige Hinweise auf positive Auswirkungen auf Trauma, Verhaltensprobleme und emotionale Probleme. Es ist wichtig zu beachten, dass der Mangel an zwingenden Beweisen für die Verbesserung der Resilienz möglicherweise einen tatsächlichen Mangel an Programmeffekten widerspiegelt. Es ist jedoch auch möglich, dass methodische Einschränkungen zu schwachen oder gar keinen Anzeichen für Effekte führten, die tatsächlich vorhanden waren.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Sowohl akute als auch anhaltende akute humanitäre Krisen sind schwierige Rahmenbedingungen, um sich positiv auf die psychische Gesundheit und das psychosoziale Wohlergehen auszuwirken. Sie sind Situationen extremer Widrigkeiten, in denen Menschen mit kriegsbedingter Gewalt und Verlusten zu kämpfen haben und gleichzeitig mit einer Vielzahl alltäglicher Stressfaktoren kämpfen (zB Armut, Hunger, unzureichende Wohnungen, Verlust sozialer Unterstützungsnetzwerke, vermehrte Gemeinschaft und Familie) Gewalt). In solchen Kontexten sind die bescheidenen Gewinne, die durch MHPSS-Interventionen mit Erwachsenen erzielt werden, beeindruckend. Neue Interventionen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die derzeit in mehreren Ländern evaluiert werden, sind vielversprechend für die Stärkung und Ausweitung der Reichweite und der Auswirkungen psychischer Gesundheit und psychosozialer Programme.

Auf der anderen Seite deutet die wachsende Evidenz der Auswirkungen von täglichen Stressfaktoren auf die psychische Gesundheit darauf hin, dass sich Interventionen möglicherweise zu sehr auf die Heilung von Distress konzentrieren, ohne den fortwährenden Quellen dieses Distress genügend Aufmerksamkeit zu schenken. Zum Beispiel wissen wir, dass die Rate der Gewalt in Paarbeziehungen (IPV) bei Flüchtlingen und anderen vom Krieg betroffenen Gemeinden stark ansteigt. Folglich ist es unwahrscheinlich, dass sich die Behandlung von PTBS bei Frauen, die an IPV leiden, ohne auch die anhaltende Gewalt, die sie zu Hause erleben, zeigt, signifikant oder nachhaltig bemerkbar macht. Gleichermaßen hat Armut großen Einfluss auf das Wohlergehen von Einzelpersonen und Familien und kann den Heilungsprozess durch kriegsbedingte Traumata und Kummer unterminieren. Multilevel-Interventionen, die auf anhaltende Stressfaktoren wie familiäre Gewalt und Armut abzielen, können die Wirksamkeit der MHPSS-Programmierung erheblich verbessern.

Die Bedeutung der täglichen Stressfaktoren könnte auch den Mangel an konsistenteren Vorteilen von MHPSS-Programmen für Kinder und Jugendliche erklären. Wie mein Kollege Mark Jordans und ich in einem kürzlich erschienenen Papier besprochen haben, gibt es zwingende Beweise dafür, dass die psychische Gesundheit von kriegsbetroffenen Kindern durch ihr familiäres Umfeld stark beeinflusst ("vermittelt") wird. In mehreren Studien war eine harte oder anderweitig beeinträchtigte Erziehung stark mit der Notlage von Kindern in kriegsbetroffenen Gemeinden verbunden. MHPSS-Interventionen für Flüchtlinge und andere konfliktbetroffene Kinder könnten ihre Auswirkungen verstärken, indem sie das familiäre Umfeld angehen, indem sie beispielsweise Eltern bei der Bewältigung ihrer eigenen Notlage und des Stresses der Erziehung unter extrem schwierigen Bedingungen unterstützen. Es kann sein, dass umfassendere ökologische Interventionen, die die fortwährenden Bedrohungen für die psychische Gesundheit und die psychosoziale Entwicklung von Kindern verringern (z. B. harte Elternschaft, ausbeuterische und unsichere Kinderarbeit, Familienarmut, fehlender Zugang zu Schulen) und gleichzeitig die schützenden Ressourcen stärken und nachhaltigere Effekte.

Ein paar abschließende Gedanken

1) Die Beweise, die ich in diesem Beitrag diskutiert habe, betreffen nur Interventionen, die mit randomisierten Kontrollversuchen untersucht wurden, die im Allgemeinen kostenintensiv und ressourcenintensiv sind. Es ist durchaus möglich, dass andere Interventionen, die andere Forschungsdesigns verwenden, signifikante und dauerhafte Auswirkungen hatten, die im systematischen Review des Humanitären Evidenzprogramms nicht erfasst wurden. Es ist auch möglich, dass kulturspezifische Heilrituale und schützende Ressourcen (z. B. spirituelle Praktiken und Glaubensgemeinschaften), die keiner rigorosen Evaluation unterzogen wurden, dennoch bedeutsame Auswirkungen auf das Wohlergehen von Überlebenden humanitärer Krisen haben.

2) Obwohl mehrere Studien mit Kindern und Erwachsenen große Auswirkungen auf die Linderung von Stress gezeigt haben, wurde bisher noch keine dieser Interventionen auf den Prüfstand gestellt. Wie ich in einem kürzlich erschienenen Essay ausführte , kann ein Grund darin bestehen, dass man sich zu sehr auf Wirksamkeitsstudien verlässt - mit hoch ausgestatteten, intensiven Studien, um die Auswirkungen von Interventionen unter idealen Bedingungen zu bewerten (z. B. intensives Training und Supervision von Implementierungspersonal). Überwachung der Programmsitzungen durch Studienpersonal, um die Zuverlässigkeit zu gewährleisten). Leider können wir in der weniger gut ausgestatteten realen Welt der täglichen Praxis in humanitären Einrichtungen nur selten Interventionen unter idealen Bedingungen durchführen. Wenn wir wirklich skalierbare Programme erstellen wollen, müssen wir auch ihre Wirksamkeit unter realen Bedingungen testen, damit die Ergebnisse in der täglichen Praxis repliziert werden können.

3) Der Bericht über das Programm für humanitäre Evidenz konzentriert sich ausschließlich auf MHPSS-Interventionen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Seine Ergebnisse sprechen nicht für die Wirksamkeit von Interventionen mit Flüchtlingen und Asylsuchenden oder Überlebenden von Naturkatastrophen in Ländern mit hohem Einkommen.

4) Schließlich ist es notwendig, sich für ein Ende der Gewalt einzusetzen, die so viele Leben zerstört und die Welt der Kinder, ihrer Familien und ihrer Gemeinschaften in die Knie zwingt. In einer ausgezeichneten Studie von Alastair Ager und seinen Kollegen hatte die Normalisierung des Alltags in Nord-Uganda nach dem Konflikt bei weitem den größten positiven Einfluss auf das Wohlergehen der Kinder, wobei die psychosoziale Intervention der Autoren eine bescheidene zusätzliche Verbesserung darüber hinaus schichtete Gewinne. Wenn wir den verstorbenen salvadorianischen Psychologen Ignacio Martín Baró paraphrasieren, werden wir keinen Mangel an hilfsbedürftigen Menschen haben, wenn wir nur Distress behandeln, ohne für ein Ende der Bedingungen zu plädieren, aus denen es hervorgeht.

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