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Wenn die Ärzte sagen sollte: "Ich weiß nicht"

2016-02-29 2
   
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résumé"Viele von uns für selbstverständlich , dass wir in einem Zeitalter der Medizin leben , wo, zu setzen ganz einfach, wir wissen , was wir tun" , schreibt Steven Hatch in seinem neuen Buch Schneeball in einem Blizzard: ein Arzt die Hinweise zur Un
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Wenn die Ärzte sagen sollte: "Ich weiß nicht"


"Viele von uns für selbstverständlich , dass wir in einem Zeitalter der Medizin leben , wo, zu setzen ganz einfach, wir wissen , was wir tun" , schreibt Steven Hatch in seinem neuen Buch Schneeball in einem Blizzard: ein Arzt die Hinweise zur Unsicherheit in der Medizin .

Ärzte "Werkzeuge, Wissen und Behandlungen sind seit den Aderlass Tage verbessert, und wir haben jetzt die Möglichkeit, den Körper nach unten auf zellulärer Ebene zu scannen und zu analysieren. Aber "Präzision ist nicht das Gleiche wie Sicherheit," Hatch schreibt, und oft, Ärzte sind nur Vermutungen auf der Grundlage der besten Beweise machen sie-eine Messung von Risiken und Nutzen und Wahrscheinlichkeiten, die sich leicht von ihren Vorurteilen beeinflusst werden kann.

Medizin ist ein High-Stakes-Spiel der Unsicherheit durch die Tatsache erschwert, dass die Menschen natürlich Gewissheit zu suchen veranlagt sind, wann immer möglich. Wenn Sie nicht wissen, was etwas ist, könnte es eine Bedrohung darstellen, da draußen auf dem alten Savanne der evolutionären Psychologie Logik. Das gilt auch für Patienten und Ärzte gleichermaßen, und wenn beide Parteien einverstanden sind, dass Sicherheit am besten ist, ist es möglich, dass sie nur über die Risiken einer Behandlung blasen werden, oder die Fragwürdigkeit einer Diagnose, zum Wohle der eine Antwort haben.

Ich sprach mit Hatch, ein Assistent Professor für Medizin an der University of Massachusetts Medical School, darüber, wie das Verständnis und die Unsicherheit in sogar den besten verfügbaren Tests Anerkennung und Behandlungen konnte die Praxis der Medizin zu verbessern. Unten ist eine leicht bearbeitete und verkürzte Abschrift des Gesprächs.



Julie Beck: Es scheint die Öffentlichkeit eine wirkliche Trennung zwischen dem Weg zu sein (und Ärzte manchmal auch) denken über Medizin-als ein Feld , das Sie Antworten, und was das Feld wirklich ist gibt, die mehr zu sein scheint nur versuchen , zu minimieren Unsicherheit so gut wir können.

Steven Hatch: Ich glaube , einer der Gründe , warum wir dieses Problem in der Medizin ist: Um ein Arzt Sie dieses Jäten-out durch Prozess , wo Sie gehen zu Ihrer Chemieunterricht und Biologieunterricht und nehmen die MCATs. Alle diejenigen, für den größten Teil sind Situationen, in denen die Person, die die meisten richtigen Antworten bekommt wird belohnt. Durch die Zeit, die du med Schule bekommen, sind Sie schon zu denken, grundiert, dass alles über eine richtige Antwort ist. Und was passiert, wenn man in die Praxis der Medizin erhalten wird, es ist eine Menge von Fuzzy-Variablen.

Beck: Hat die sokratische Methode, und die Konzentration auf, die die Antworten auf der Hand bereit , wenn Sie gefragt werden , zu vermitteln , dass in gewisser Weise?

Hatch: Ja, ich denke , das ist richtig. In med Schule, die grundiert wird, vor allem mit der sokratischen Methode und diesem alten Begriff, den wir Zuhälterei genannt haben.

Beck: Was ist das? Buchstäblich Zuhälterei, wie PIMP?

Hatch: Ja. Ich habe keine Ahnung, wo der Begriff kommt, sondern ein Student aufmotzen im Grunde ist sie etwas obskuren medizinischen Frage zu stellen, in der Regel als eine sanfte hazing Prozess. Sie werden sagen: "Dr. Smith, können Sie uns die drei Hauptmerkmale von Bauchspeicheldrüsenkrebs? ", Und der Schüler wird erwartet, dass diese Antworten zu erzeugen. Und es ist immer eine richtige Antwort, im Gegensatz zu "Was denken Sie, ist hier los?", Die mehrere dieser offenen Fragen sind. Durch die Zeit, die du Residenz erhalten, habe man bereits, dass in Ihre Einstellung heruntergeladen haben, und es dauert ein paar Jahre zu erkennen, dass Sie etwas anderes tun. Und einige Ärzte, glaube ich, nie wirklich ganz bewusst geworden.

Das ist, wo die Ärzte selbst in Schwierigkeiten zu finden. Sie wissen nicht einmal, dass, zum Beispiel, Richtlinien und Empfehlungen sind eigentlich die Synthese von vielen Studien, die Art von Fuzzy sind. Aber sie wollen nur die Pointe zu kennen.

Beck: Ich denke , das ist eine Haltung , die Patienten haben, auch wenn sie für die Pflege freuen: ". Irgendetwas stimmt nicht, ich will eine Antwort"

Hatch: Ich denke auf jeden Fall das Problem bilateral ist. Die Kultur der Medizin Preise es, und ein Teil der Grund, warum die Kultur der Medizin Preise es ist, die Menschen es in uns zu erwarten, kommen. Manchmal ist es sehr schrill für Patienten zu hören: "Nun, ich bin mir nicht ganz sicher, was los ist." Manchmal können Patienten mit ihren Ärzten sehr aufgeregt werden. Ich kann Ihnen sagen, ich habe auf dem empfangenden Ende dieser gewesen. Manchmal ist es wirklich ein Problem, dass niemand in der richtigen Weise zusammengesetzt hat, und manchmal ist es, weil niemand weiß. In dem Buch habe ich ein Kapitel, das mit chronischem Müdigkeitssyndrom behandelt, die wirklich eine unbekannte unbekannt ist. Wir verstehen wirklich nicht, warum diese Menschen mit dieser schrecklichen schwächende Krankheit kommen.

Beck: Wenn Menschen diese alternative Medikamente oder Diagnosen sucht aus, mit Menschen , die denken , dass ihre chronische Müdigkeit durch Borreliose verursacht wird, oder anti-vaxers, solche Dinge, wie viel davon kommt von der Tatsache , dass die Wissenschaft nicht in der Lage zu sie viel Sicherheit überhaupt bieten, während die falsche Erklärungen können?

Hatch: Ich denke , das ist die zentrale Erklärung für ihre Attraktivität. Was sie bieten, dass wir den Komfort der Sicherheit nicht ist zu tun. Und ich wünschte, ich könnte sagen, dass die Geschichte endet dort. Aber ich denke, die andere Sache, die sie anbieten, dass die Schulmedizin oft in solchen Situationen nicht zu liefern ist Sympathie, Verständnis. Wenn ich sehe, Patienten in der Lyme-Krankheit Klinik, die diese chronisch-Müdigkeit Patienten sind, habe ich die erste Nachricht geben, ist nicht über die Lyme-Krankheit, es ist, "Ich glaube, du und ich, die Sie gehört haben."

Die andere Sache, die ich oft versuchen, meine Patienten zu sagen ist: "Ich glaube nicht, du bist verrückt." Weil eine Menge Zeit, sie zu Ärzten gehen und die Ärzte wissen nicht, was los ist, und sie bekommen schließlich den Nachricht, entweder wörtlich oder nonverbal: "nicht nur, glauben sie mir nicht, aber sie glaube, ich bin einfach total verrückt."

Beck: Im Rahmen der Prüfung, haben wir am Ende mit viel mehr Fehlalarme als falsch - negative Ergebnisse , und der Maßstab skews in Richtung overdiagnosis statt underdiagnosis. Warum das? Warum wir in dieser Richtung laufen?

Hatch: Ein Teil davon ist, sind wir wirklich fest verdrahtet mehr positive Tests zu reagieren. Es ist das Gefühl, dass mehr zu tun ist besser. Es scheint logisch. Was wir nur durch einen Blick auf Daten und tun Studien gefunden haben, ist, dass mehr nicht immer gleich funktioniert besser und kann oft zu schädlichen Ergebnissen führen. Es ist eine Annahme von Patienten und Ärzten geteilt , die Sie sollten immer mehr Tests durchführen , weil es Ihnen zeigt , dass Sie etwas tun. Eine der Botschaften, die ich gehofft, wurde in dem Buch zu bekommen, ist, dass Sie die alte Aussage auf den Kopf drehen kann. Nicht nur etwas tun, da stehen. Lassen Sie uns verlangsamen und lassen Sie uns darüber nachdenken, was die Auswirkungen der Tests, die wir tun, sind. Je mehr Tests, die Sie tun, desto wahrscheinlicher Sie sind etwas Ergebnis zu finden und dann gezwungen fühlen, zu diesem Ergebnis zu handeln.

"Nicht nur etwas tun, da stehen. Lassen Sie uns verlangsamen und darüber nachdenken, was die Auswirkungen der Prüfung sind. "

Beck: Ich denke , dass ist schon beginnend in letzter Zeit viel zu wechseln, vor allem im Bereich der Frauengesundheit. Es scheint, wie die Empfehlung tun nichts ist mehr. Weniger Mammographien weniger Pap-Abstriche, nicht tun Selbstbrustprüfungen, all diese Dinge. Können wir ein wenig mehr über das berühmte Beispiel für die Mammographie sprechen? Wie hat ein Missverständnis der Unsicherheit führen zu zu viel Screening und die overdiagnosis von Brustkrebs?

Hatch: Junge, das ist eine große Frage. Der erste Prozess begann Mitte der 60er Jahre. Durch die Mitte der 70er Jahre hatte sie Daten gesammelt, und was die Daten zeigten, war, dass es etwa 33 Prozent, ein Drittel Verringerung der Zahl der Todesfälle durch Brustkrebs war [mit Screening-Mammographien]. Und Sie sagen: "Wow, ein Drittel Reduktion ist riesig!" In Wirklichkeit, was die Reduktion war, gab es waren 128 Todesfälle in der Gruppe, die nicht Mammographien bekommen haben, und 91 in den Frauen, die taten, aber die Gesamtzahl der jede Gruppe war 31.000. Was Sie wissen, ist, Sie schielen. Es stellt sich die Zahl aus kann auf zwei verschiedene Weisen dargestellt werden. Eine davon ist die relative Verringerung, die gegenüber 128 91 ist, die 33 Prozent erweist. Oder die absolute Reduzierung der 91 über 31.000 im Vergleich zu 128 über 31.000 ist, und das kommt aus einem Zehntel von 1 Prozent. So haben Sie eigentlich eine sehr, sehr kleine absolute Vorteil für Mammographien. Weder Zahl liegt. Sie sind beide genaue Beschreibungen. Aber natürlich, sie haben sehr unterschiedliche emotionale Auswirkungen.

Beck: Als sie schließlich die Leitlinien überarbeitet zu empfehlen , dass jüngere Frauen nicht bekommen jährlich Mammographien, war es eine sehr emotionale Reaktion. Glauben Sie, dass die Unsicherheit eine Rolle gespielt, warum die Leute haben so aufgeregt?

Hatch: Lassen Sie mich zunächst sagen, dass ich als Mann über ein sehr emotional heißes Thema für Frauen sprechen vorsichtig sein wollen. Ich will nicht zu der Annahme, Frauen zu diesem speziellen Thema zu belehren, aber ich tun, um die Öffentlichkeit wollen die Zahlen zu sehen. Mit diesem Vorbehalt im Auge, ich denke, eine psychologische Wirkung über Fehlalarme gibt. Also werde ich nur Getriebe für eine Sekunde zu verschieben. Zurück in den 90er Jahren, als die Menschen wurden mit [das Prostata-spezifisches Antigen - Test oder PSA] für Prostatakrebs zu screenen, wenn Sie einen PSA hatte , die erhoben wurde , und Sie ging für eine Biopsie in und die Biopsie zeigte man Prostata hatte Krebs, und Sie ging zurück und bekam einen Prostatektomie und Sie leben fünf bis 10 Jahre später, ist es eine völlig vernünftige Annahme ist, weil der PSA zu denken, dass das Leben gerettet wurde. Das macht nur Sinn.

Aber wenn man die Bevölkerungsstudien tatsächlich tun, bis zu 90 Männer in 1000 werden immer mit Prostatakrebs diagnostiziert, und sind entweder immer Bestrahlung oder Chemotherapie oder Prostatektomie, die sehr ernste Eingriffe. Und von denen 90, 70 hätte Prostatakrebs bekommen, die schließlich zu Aufmerksamkeit gekommen wäre. So bedeutet, dass es 20 Männer [die nicht Krebs haben] herumlaufen, die einen absoluten Glauben haben, dass der PSA-Bildschirm ihr das Leben gerettet. So ist es eine seltsame psychologische Wirkung. Es ist sehr schwer, die Leute davon zu überzeugen, dass, wenn sie nicht bekommen abgeschirmt haben sie trotzdem noch am Leben sein würde, weil sie nie mit einem Krebs bekommen diagnostiziert haben würde, die sie nicht haben.

So [mit Mammographien] Menschen werden viel mehr Vertrauen, dass dies ein lebensrettenden Werkzeug, weil auf einer gewissen Ebene wir glauben wollen wir tun, am besten von Frauen. Vor allem, weil Medizin hat nicht so groß von Frauen in der Vergangenheit getan. Also, wenn Mammographien assoziiert wurde mit Frauen die Kontrolle über ihren Körper nehmen, ich denke, es machte es ein wenig schwieriger, die Daten zu beurteilen. Ich will das wirklich vorsichtig sein, um zu sagen in einer Weise, die nicht so herablassend oder misogynistic kommt auf, es ist nur, dass wir mit unseren Wünschen für unsere Interpretation der Daten zu laden, was die Technologie für uns tun können.

Beck: Können Sie das Konzept der prädiktiven Wert erklären, und wie auch genaue Tests falsch sein kann , wenn Sie sie nicht den richtigen Weg oder auf die richtigen Leute benutzen?

Hatch: Just [als Beispiel] Dinge einfach zu halten: Wenn Sie eine Krankheit haben , wo die Inzidenz einer pro 100 ist, und Sie haben eine 95-Prozent genauer Test, wenn Sie den Test auf 100 Personen zu tun , das heißt, der 99 Menschen, die nicht die Krankheit haben, Sie gehen 5 Personen zu holen und zeigen, dass sie die Krankheit haben. Es wird als falsch 5 Prozent der Zeit. Dann wird die 1 Person in der 100, die die Krankheit hat, stehen die Chancen sehr hoch, dass Sie diese Krankheit zu holen gehst. So, jetzt haben Sie sechs Leute, die denken, dass sie eine Krankheit haben, von denen man tatsächlich die Krankheit hat. Das heißt, in seinem Kern, das Problem mit falschen Positivität.

Die weniger häufig eine Krankheit in der Bevölkerung ist, egal wie gut der Test ist, desto wahrscheinlicher Sie sind Fehlalarme zu bekommen. Das ist wirklich, warum die US Präventive Services Task Force 2009 empfohlen, dass Frauen unter 50 Jahren sollten nicht Mammographien bekommen. Es war wirklich das Prinzip. Sie wurden auf die Zahlen an.

Beck: Ich möchte über Richtlinien und Empfehlungen , was der beste Weg , zu sprechen , die zu machen ist. Haben Sie die CDC-Richtlinien sehen, die vor kurzem über Frauen und Trinken und Geburtenkontrolle kam heraus?

Hatch: Ich habe bei dem Versuch , zu bleiben mit Zika begraben, so dass ich es schnell gesehen, aber ich sah sie nicht an sie in die Tiefe.

Beck: Im Grunde , was sie empfohlen-oder was die Sprache , die sie verwendet , machte es scheinen , wie sie empfohlen-war , dass Frauen sollten nicht trinken , wenn sie nicht auf Geburtenkontrolle, weil sie vielleicht schwanger sein könnten und sie könnten vielleicht das Baby schaden. Wie Sie sich vorstellen können, war es ein ganz Aufschrei darüber. Und ich habe viel darüber nachgedacht, da es passiert ist, und kommt auf die Idee, dass das, was sie versuchten, war zu tun, wie: "Ja, das ist eine vermeidbare Sache ist. Es gibt diese Risiken gibt diese Vorteile sind; wenn niemand Alkohol getrunken, wenn sie möglicherweise schwanger sein könnten, würden wir loswerden fetalen Alkohol-Syndrom zu bekommen. "Und das wäre der Nutzen sein. Aber die Art, wie es dargestellt wurde, war wie: "Das ist das, was Sie tun sollten", und das ist, was die Leute wurde wütend.

Es ist interessant, weil man in dem Buch schrieb, dass "Leitlinien ... könnte als politische Aussagen der relativen Vorteile gegenüber der relativen Risiken verstanden werden", anstatt zu sagen: "Tu dies, tu das nicht." Und weil das in meinem Kopf war ich Ihrer Meinung nach habe mich gefragt, was wäre, eine Möglichkeit, über das Schreiben, diese Empfehlungen zu gehen gut gewesen sein, während die Unsicherheit umarmen? Sowohl die Forschung über das Trinken und Schwangerschaft, die sehr unsicher-und ist die Unsicherheit darüber, wie die Menschen werden nicht aufhören zu trinken.

Hatch: Ich denke , es ist eine große Frage. Es wird auf einige Dinge, die zu meiner Philosophie der Medizin gehen, dass ich versuche, meine Schüler die ganze Zeit zu lehren. Wir als Ärzte sollten wirklich das Wort "sollte", vermeiden, weil es ein moralisches Urteil impliziert. Was wir tun sollten , ist versuchen , die besten Informationen, die wir auf das, was können die Beweise zeigen, und lassen Sie intelligente Patienten ihre eigenen Entscheidungen zu treffen. Das kommt darauf an, ob sie ein Antibiotikum nehmen sollten, wenn sie krank sind, ob sie Alkohol trinken, ob sie Zigaretten rauchen. Offensichtlich werden Sie keine Karte führenden Arzt finden, der glaubt nicht, dass es am besten für die Patienten nicht zu rauchen, aber bekommt man nicht sehr weit, wenn man sagt: "Sie sollten nicht rauchen." Ich kann dich jubeln auf, wenn Sie wollen versuchen, das Rauchen aufzuhören. Aber ich werde nicht hier sitzen und Sie belehren. Ich werde nicht Ihre moralische schimpfen zu sein.

"Wir als Ärzte sollten das Wort vermeiden" sollte. " Es impliziert, ein moralisches Urteil. "

Und dann, wenn Sie so etwas wie Alkohol zu trinken und die Risiken zu bekommen, dass es für den Fötus führen könnte, niemand wird eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie über Frauen zu tun, die pro Woche im Vergleich zu Frauen ein Getränk während der Schwangerschaft haben, die nicht trinken überhaupt. Das wäre ein unethisches Versuch sein. Also alle Daten, die in über die Beziehung zwischen Alkohol und fetale Fehlbildungen kommt, ist alle Fuzzy-Daten. Also für jede Stelle Politik zu sagen, oder auch bedeuten: "Sie sollten das nicht tun", dh ist, wo wir beginnen, in die sehr Arten von Problemen bekommen, wo die Menschen negativ zu medizinischen Organisationen reagieren beginnen. Sie ärgern Sachen wie, dass gesagt wird, und ich denke, dass sie es richtig übel. Wir sollten Auslegen im Geschäft sein, was der Beweis über ein bestimmtes Thema. Es ist entweder stark, mittel oder schwach.

Ich denke, ein Teil des Erhaltens weg von den einfachen Ja oder Nein beantwortet, sowohl für Patienten und Ärzte, um zu versuchen, ist zu diesem Modell zu bekommen, was eine starke Empfehlung, was eine moderate Empfehlung darstellt, und was eine schwache Empfehlung. Und was macht, wie "PSH, ich weiß es nicht."

Beck: Sie sprachen viel über das, was Ärzte tun sollten , Unsicherheit zu verwalten, aber was sollten die Patienten tun Unsicherheit zu verwalten , wie sie mit ihren Ärzten sprechen sind?

Hatch: Sowohl im Hinblick auf , wenn sie mit den Ärzten sprechen und wenn sie Medien lesen, sollten sie wirklich an Stärke von Beweisen zu suchen. Und wenn sie nicht herausfinden können, entweder von im Gespräch mit ihrem Arzt oder eine Story zu lesen, was die Stärke der Beweis ist, dann sollten sie es einfach Rabatt.

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