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Vorabgenehmigung-Warum hüten

2012-12-23 7
   
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résuméWenn Sie eine Managed-Care-Krankenversicherung wie ein PPO haben, ein HMO oder ein EPO, müssen Sie möglicherweise eine vorherige Genehmigung zu erhalten, bevor Sie bestimmte Arten von Gesundheitsleistungen erhalten oder bestimmte Vorschriften zu füll
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Vorabgenehmigung-Warum hüten

Wenn Sie eine Managed-Care-Krankenversicherung wie ein PPO haben, ein HMO oder ein EPO, müssen Sie möglicherweise eine vorherige Genehmigung zu erhalten, bevor Sie bestimmte Arten von Gesundheitsleistungen erhalten oder bestimmte Vorschriften zu füllen. Wenn Sie nicht Ihre Anforderung einer vorherigen Genehmigung folgen Gesundheit Plan, Ihre Gesundheit Plan ablehnen kann, selbst wenn die Gesundheitspflege-Service Sie bekam zu zahlen war medizinisch notwendig. Aber, auch wenn Sie alle Regeln befolgen, können Sie immer noch für Dienstleistungen zu zahlen haben Sie dachten, dass Ihr Gesundheits-Plan zugestimmt hatte, zu bezahlen.

Hier ist, was Sie brauchen, in Acht nehmen, wenn Sie mit einer vorherigen Genehmigungspflicht zu tun haben.

Eine vorherige Genehmigung bedeutet nicht , Ihre Gesundheit Plan ist eigentlich die Rechnung bezahlen Will

Die meisten früheren Genehmigungen werden mit einer Klausel , die so etwas wie : " Eine vorherige Genehmigung geht , ist keine Garantie für die Zahlung. Die Zahlung kann durch die Gesundheits-Plan-Mitglied Leistungsanspruch, der Abdeckung, medizinische Notwendigkeit und Anbieter Wahl beeinflusst werden. "

Der ganze Sinn einer vorherigen Genehmigungspflicht ist, um sicherzustellen, dass die Gesundheit Plan zahlt nur für teure Gesundheitsversorgung und Medikamente, die sind:

  • Wirklich medizinisch notwendig.
  • Das Beste oder die kostengünstigste Behandlungsoption zur Verfügung.
  • Sofern für die Gesundheit Plan Mitglieder Krankenversicherung, deren bietet eine Deckung für diesen Dienst oder Drogen.
  • Vorausgesetzt, den aktuellen Plan Mitglieder Gesundheit.
  • Im Falle von HMOs und EPOS, durch In-Netzwerk-Provider gegeben.

Durch das Einfügen dieser Klausel in die Genehmigung, Ihre Gesundheit Plan gibt sich eine Flucht.

Es müssen nicht zahlen, wenn sich später herausstellt, dass Ihre teuren Test oder Behandlung war nicht wirklich medizinisch notwendig. Es müssen nicht zahlen, wenn die vorautorisierte in-Netzanbieter seinen Vertrag mit dem Gesundheitsplan gestrichen chose, eine Out-of-Network-Anbieter am Tag immer Sie den Service tatsächlich bekam.

Warum fügen die Gesundheit Pläne, diese Klausel? Es ist gegen Dinge zu schützen, wie:

  • Ein Mitglied seiner Gesundheit Plan Mitgliedschaft annullieren , aber immer noch die Gesundheit Plan Lohn für vorautorisierter Service verlangt , dass endete nach seiner Krankenversicherung erbracht wurde.
  • Bezahlen für Out-of-Network-Pflege, wenn die Gesundheit Plan Pflege erfordert in-Netzwerk nur zur Verfügung gestellt werden.
  • Herstellung medizinischer Notwendigkeit Bestimmungen auf der Grundlage klinischer Daten , die später stellt sich heraus , ungenau oder irreführend sein.

Was ist falsch oder irreführend klinische Informationen bedeuten? Hier ist ein Szenario. Ihr Arztpraxis Sekretärin weiß, dass Knie MRTs sind in der Regel vorautorisiert für Menschen auf Krücken und das Tragen von Knie Wegfahrsperre Klammern. Der Arzt hat seine körperliche Untersuchung Befunde in die Krankenakte noch nicht eingetragen, so kann sie die klinische Rezensent an Ihrem Gesundheitsplan nicht genau sagen, was Ihr Arzt gefunden, wenn er Sie untersucht. Sie denkt, dass sie auf Krücken waren, als sie Sie eingecheckt, so sagt sie dem Prüfer am Gesundheitsplan, die Sie auf Krücken sind ein Knie Wegfahrsperre tragen, auch wenn sie sich nicht sicher ist.

Das Knie MRI ist vorautorisierte auf der Grundlage dieser klinischen Informationen. Wenn Ihr die spätere Gesundheit Plan findet heraus, waren Sie nicht wirklich auf Krücken oder das Knie Wegfahrsperre tragen, kann es ablehnen, für das MRI zu zahlen, weil die klinische Informationen, die sie, dass die Genehmigung auf Basis war ungenau.

Die Menschen Entscheidungen über Ihre Pflege zu machen ist möglicherweise nicht , wer Sie denken

Wer hat die Macht, zu entscheiden, was Ihre Gesundheit Plan und wird für nicht bezahlen? Schließlich ist Ihr Arzt fühlt man diesen Test, ein Verfahren, eine Behandlung benötigen, oder Droge. Wer ist es, der die Macht hat, seine Entscheidung zu überschreiben, ohne dass Sie auch nur zu sehen?

Der Stand der Genehmigungsverfahren funktioniert anders in jedem Gesundheits-Plan, aber einige Ansätze sind häufig. In vielen Systemen auf die erste Person, eine vorherige Genehmigung Anforderung überprüfen nicht einmal eine Person ist; es ist ein Computer mit Hilfe eines Algorithmus. Der Computer vergleicht die ICD-9 oder ICD-10-Code, der Ihre Diagnose mit dem CPT Code darstellt, die den Test oder Behandlung darstellt sind Sie für eine vorherige Genehmigung beantragen. Wenn dieser Algorithmus erlaubt, kann die vorherige Genehmigung durch den Computer ausgegeben werden. Wenn der Algorithmus nicht vor der Zulassung erlaubt es, das Computersystem platziert Ihre vorherige Genehmigung Anforderung in eine Warteschlange für einen menschlichen Kritiker, zu betrachten.

Eine vorherige Genehmigung Anfragen bekommen in der Regel weniger Kontrolle, wenn sie als genehmigt sind, wenn sie verweigert. Bevor ein Antrag abgelehnt wird, kann es durch immer mehr qualifizierte Pflegepersonal mehrere Schichten der klinischen Prüfung durchlaufen. Es kann jedoch nur ein einziges Gutachter nehmen eine vorherige Genehmigung Antrag zu genehmigen.

Wer sind die menschlichen Rezensenten, die Ihre Anfrage zu bewerten? Es hängt von der Art der Dienstleistung, die Sie für die vorherige Genehmigung sind anfordert. Reviewer für verschreibungspflichtige Arzneimittel Genehmigungen kann anders sein als Gutachtern für psychosoziale Dienste Anfragen oder Gutachtern für Imaging-Anfragen wie MRT oder CT-Scans.

Ein übliches Verfahren der vorherigen Genehmigung Anfragen für teure Bildgebungsstudien zur Bewertung geht so:

  1. Ein Computer analysiert die Daten mit Ihrer vorherigen Genehmigung Antrag. Wenn er die Anforderung nicht genehmigen kann ...
  2. Ein Techniker prüft die Anfrage auf Fehler wie ein Fehler in Ihrer demografische Informationen oder falsche ICD-9 oder CPT-Codes eingeben. Wenn er oder sie kann immer noch nicht den Antrag genehmigen ...
  3. Eine speziell ausgebildete Krankenschwester wertet Ihre Anfrage unter Verwendung von Protokollen. Er oder sie kann für zusätzliche klinische Informationen zu Ihrem Arztpraxis erreichen. Wenn er oder sie kann den Antrag nicht genehmigen ...
  4. Ein Arzt prüft Ihre Anfrage. Er oder sie kann den Antrag genehmigen oder eine Telefonkonferenz mit Ihrem Arzt verlangen, um die Anforderung zu besprechen. Wenn der Arzt Ihre Anfrage nicht genehmigen kann oder Ihren Arzt nicht erreichen, wird es verweigert werden.

Es gibt viele Möglichkeiten, diesen Prozess schief gehen kann und das Ergebnis in Ihrer vorherigen Genehmigung Wunsch sogar verweigert bekommen, obwohl Sie wirklich das Medikament oder eine Dienstleistung benötigen Sie anfordern. Mehr dazu in "Wie albern Mix-Ups eine Krankenversicherung Denial Anspruch" und "Wie eine vorherige Genehmigung anfordern genehmigt zu bekommen."

Ihre Krankenkasse darf nicht als Beteiligte , wie es scheint

Wenn Sie jetzt ein Bild von Ihrer Krankenkasse beschäftigt Reihen von Büroangestellten in Kabinen Blick auf die vorherige Genehmigung Wünsche haben, können Sie irren. In vielen Fällen haben Ihre Krankenkasse nicht alles mit der Genehmigung oder Ablehnung Ihrer vorherigen Genehmigung Antrag zu tun. Sie zieht sich diese Aufgabe aus, um mehrere verschiedene medizinische Management-Gesellschaften.

Ihre Gesundheit Plan kann in eine Apotheke Benefits Manager vorherige Genehmigung Anforderungen für verschreibungspflichtige Medikamente Vertrag. Es kann für die Bildgebung Studien zu einer radiologischen Leistungen Manager vorherige Genehmigung Anfragen Vertrag. Psychische oder Verhaltensgesundheit Anforderungen an einen Verhaltens Nutzen für die Gesundheit Manager gehen. Diese medizinischen Management-Unternehmen bieten Dienstleistungen für verschiedene Krankenkassen, nicht nur zu verkaufen.

Wenn Sie versuchen, Informationen bereitzustellen, die eine vorherige Genehmigung Antrag genehmigt zu bekommen und Sie sprechen mit Ihrem Gesundheitsplan, können Sie an die falsche Person sprechen. Sie müssen die Gutachter an der medizinischen Management-Gesellschaft zu sprechen. Ebenso, wenn Sie mit Ihrem Gesundheitsplan zu verhandeln, sind die versuchen, etwas zu decken, die nicht in der Regel eine überdachte Nutzen ist und Sie mit der medizinischen Verwaltungsgesellschaft Kritiker sind zu sprechen, sind Bellen Sie den falschen Baum.

Eine vorherige Genehmigung ist ein Streit für Büro Ihres Doktors

Obwohl der Punkt von der vorherigen Genehmigung ist Ihre Krankenkasse Geld zu sparen, kann es dies auf Kosten Ihrer Arztpraxis erreichen. Eine vorherige Genehmigung Anforderungen können in erheblichem Umfang Zeit und Energie für Ihre Arztpraxis Personal zu beschäftigen; Ihr Arzt wird für diese Zeit nicht bezahlt.

Das Büropersonal von einer Arztpraxis kann 20 Minuten zu einer Anfrage nur nach vorheriger Genehmigung ausgeben, um dann verlangen, dass das Büro Krankenschwester für weitere fünf bis zehn Minuten mit dem Gutachter sprechen. Wird der Antrag noch nicht genehmigt ist, kann der Arzt zu sprechen direkt mit einem Arzt Rezensent. Wenn alles gesagt und getan ist, kann es haben 30 bis 45 Minuten von Büropersonal Zeit, Ihre Vor-Autorisierung zu erhalten genommen. Multipliziert mit mehreren Patienten pro Tag, und Sie werden beginnen, auf ärztliche Praxis der Verwaltungsaufwand vorherige Genehmigung Anforderungen Ort zu verstehen.

In der Tat, wenn ein bestimmtes Gesundheitsplan den Ruf, schwierig gewinnt zu behandeln, wenn es darum geht, eine vorherige Genehmigung Anforderungen im Laufe der Zeit können Ärzte wandern aus, dass der Provider-Netzwerk Gesundheitsplan. Der erhöhte Aufwand Faktor beteiligt mit bekommen, dass die Gesundheit Plan Mitglieder Pflege im Voraus genehmigt ist die Erstattung nicht wert der Arzt für die Pflege bekommt.

Ebenso, wenn Ihre Gesundheit Plan einen guten Ruf für schwierig vorherige Genehmigung Genehmigungen hat, kann Ihr Arzt einen Test oder eine Behandlung zu wählen, die nicht die vorherige Genehmigung über einen erfordert das tut. In diesem Fall könnten Sie einen Test oder eine Behandlung bekommen, die normalerweise nicht mit Ihrem Arzt die erste Wahl für Sie sein würde, aber Ihr Arzt "zu machen tun", um den Aufwand der immer eine vorherige Genehmigung zu vermeiden.

Nur weil es nicht vorge Autorisierte bedeutet nicht , Sie können nicht haben

Wenn Sie Probleme haben, für etwas vorherige Genehmigung erhalten, können Sie immer noch den Test, Service haben, oder Droge. Sie können jedoch für sie selbst bezahlen. Es gibt einige Tricks, diese bittere Pille leichter zu schlucken zu machen.

Warten auf die vorherige Genehmigung eines verschreibungspflichtigen Medikamenten oder eine teure Spezialität Medikament kann den Beginn der Behandlung verzögern. Betrachten Sie Ihre Apotheke zu fragen, ob es für Sie nur einen Bruchteil der Verschreibung füllen kann, so dass Sie Ihre Behandlung ohne Verzögerung beginnen kann. Beispiel: Ihr Arzt haben das Rezept für eine 90-Tage-Vorrat des Medikaments geschrieben. Fragen Sie in Ihrer Apotheke, wenn es genug Pillen für nur vier oder 5 Tage verzichtet werden.

Sie werden für diese vier oder fünf Tage zu zahlen out-of-pocket, und Ihre Gesundheit Plan wahrscheinlich werden Sie nicht später erstatten, aber Sie werden in der Lage Ihre Behandlung sofort beginnen, anstatt mehrere Tage für den Stand der Warte Antrag auf Genehmigung durch zu kommen. Sobald die vorherige Genehmigung zugelassen ist, können Sie den Rest des Rezepts zu füllen.

Ein Nachteil, überprüfen Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker, bevor Sie dies tun. Wenn das Medikament ist, die gefährlich sein kann abrupt zu stoppen, werden Sie in Schwierigkeiten, wenn Sie bereits das Medikament gestartet und dann erfahren, dass Ihre vorherige Genehmigung Antrag abgelehnt wurde. Sie befinden sich möglicherweise nicht für mehr Pillen der Tasche leisten können zu zahlen, aber es könnte gefährlich sein, Ihre Medikamente plötzlich zu stoppen, wenn Sie aus Ihrem vier oder fünf Tage-Lieferung ausgeführt haben.

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