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Nicht genug Ärzte? Staaten sollte das Problem lösen

2011-05-28 2
   
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résuméDr. Roger E. Meyer Personal Projektionen für Ärzte in den Vereinigten Staaten haben eine lange Geschichte aus dem Flexner Bericht im Jahr 1910. Seit 1981 hat sich jedoch die Geschichte dieser Bemühungen durch fehlerhaft markiert worden ist (und manch
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Nicht genug Ärzte?  Staaten sollte das Problem lösen


Dr. Roger E. Meyer

Personal Projektionen für Ärzte in den Vereinigten Staaten haben eine lange Geschichte aus dem Flexner Bericht im Jahr 1910. Seit 1981 hat sich jedoch die Geschichte dieser Bemühungen durch fehlerhaft markiert worden ist (und manchmal widersprüchlichen) Urteile von Gremien weise angeboten Personen, und durch Gegenargumente von energischen Dissidenten mutig genug, um die Herausforderung "Konsens".

Regierungsbeamte auf Bundesebene haben immer wieder versucht, die erkannten Arzt Belegschaft Probleme zu lösen (Überbauung, Unterversorgung, und die wirkliche Fehlverteilung der Ärzte durch die Geographie und Spezial) durch die Schaffung von bürokratischen Strukturen und Bundes-Zuschuss Programme zu ändern oder rückgängig machen langfristige Trends. Diese Bemühungen hatten einen weniger als stellare Rekord; und doch mit dem Durchgang und der Unterzeichnung des Patientensicherheit und bezahlbare Pflege Act (PPACA), die üblichen und üblichen Bundes Lösungen wahrgenommen Belegschaft Probleme wurden "auf Steroide setzen." Zum Beispiel, zusätzlich zu dem bestehenden Einheit auf Bundes Ebene, die regelmäßig Berichte über die geplante Arzt Belegschaft hervorgebracht hat, erstellt der Rat der Graduate Medical Education (COGME), Kongress eine neue Einheit Bundesbeamten zu schaffen, mit "objektiven" Beratung über Arbeitskräfte Projektionen über die Gesundheitsberufe auf jährlicher Basis.

Im zweiten Teil der zu erwartende Mangel an Hausärzte zu adressieren, der Kongress neue individuelle, zeitlich begrenzte Zuschüsse kommunale Gesundheitszentren und anderen Einrichtungen auf lokaler Ebene zu erweitern. Die bisherigen Bemühungen, diese Gemeindezentren als Ausbildungsstätten zu verwenden, hat die abnehmende Interesse in der Grundversorgung bei Abschluss Medizinstudenten rückgängig gemacht. Der einfachste Schritt, dass der Kongress stattgefunden haben könnte das projizierte Arzt Arbeitskräftemangel zu begegnen würde die Zahl der Facharztausbildung für Absolventen der US-allopathischen und osteopathischen medizinischen Hochschulen zu erhöhen gewesen - vor allem einen Teil der Erhöhung der Grundversorgung Schlitze zu lenken. Stattdessen dehnt sich das neue Gesetz Personal und Programme auf der Health Resources and Services Administration (HRSA), die nur einen marginalen Effekt auf die Zusammensetzung des Gesundheitspersonal hatten.

Schließlich legt die PPACA neue ungedeckten Mandate auf die Staaten, während ihre Zentralität auf Fragen Belegschaft zu ignorieren. Während die Akkreditierung von Bachelor-und medizinische Ausbildung absolvieren, sowie die Ausbildung in der Krankenpflege und andere Fachkräfte des Gesundheitswesens, mit den einzelnen Gesundheitsberufe liegt, haben die einzelnen Staaten ein optimales Instrumentarium zur Überwachung und Anschrift Arbeitskräftemangel und Fehlverteilung. Staaten lizenzieren Hochschulen innerhalb ihrer Grenzen. Sie überwachen die Lizenzierung von medizinischem Fachpersonal und Gesundheitseinrichtungen. Sie bestimmen den Umfang der Praxis zwischen den Disziplinen Gesundheitsversorgung. Sie regeln den Verkauf von Krankenversicherung, abgesehen von dem Employee Retirement Income Security Act (ERISA) Befreiung. Staaten sind in der besten Position, Arzt Engpässe über Spezialitäten innerhalb ihrer Grenzen, sowie die kosteneffiziente Lösungen zu identifizieren. Staaten sind in der besten Position zu bestimmen, wann und unter welchen Bedingungen eine akzeptable Alternative Modell der Gesundheitsversorgung wäre der Umfang der Praxis und Versicherungserstattung für Nicht-Ärzte.

Da einige Staaten einen Mangel an Geburtshelfer aufgrund confiscatory Fehlverhalten Versicherung Preise für diese wichtige medizinische Spezialität konfrontiert sind, haben einige Gesetzgebungen der Lage gewesen, Modell Reform Statuten zu übergeben. Als Tort Reform Erlöse in den jeweiligen Staaten, sollte es möglich sein, die Auswirkungen auf die Verteilung der Mangel Spezialitäten-sowie die Auswirkungen der Tort Reform auf die Kosten der Gesundheitsversorgung zu untersuchen. Die gute Nachricht und die schlechte Nachricht ist, dass Staaten ihre Budgets jedes Jahr zum Ausgleich: gut, weil sie mit konkurrierenden Prioritäten gezwungen sind, zu befassen; schlecht, weil ungedeckten Bundes Mandate, wie die in der PPACA, verpflichten Staaten andere Kernprogramme zu schneiden.

Eine bessere Politik

Es gibt einen besseren Weg. Anstatt die Finanzierung für HRSA erweitern, Kongress sollte die verschiedenen ausbildungsbezogene (und vielleicht auch andere) Programme, die von dieser Agentur in Block Zuschüsse an die Staaten finanziert konvertieren. Dies würde Staaten ermöglichen, auf ihre kritische Rolle bei der Überwachung der Gesundheitspersonal zu bauen und sie ermutigen, Lösungen die für ihre individuellen Anforderungen zu fertigen. Wenn die Reagan-Administration die einzelnen psychischen Gesundheit Service-Programme durch den Alkohol unterstützt zusammenbrach, Drogenmissbrauch und Mental Health Administration in den Block Zuschüsse an die Staaten, die klinische Versorgung System, das war in der Lage entstanden zu "verbiegen" die Kostenkurve, während eine größere Auswahl für die Patienten anbieten und Familien durch eine vielfältige Belegschaft und andere innovative Strategien. Durch die Breite ihrer Aufsicht, sind Zustände in der besten Position, um die Bedürfnisse und die Entwicklung der Modelle für die künftigen Arbeitskräfte in den Gesundheitsberufen zu definieren.

Eine Geschichte der Bundes Failures

Im Rahmen der erweiterten Gesundheitsversorgung Abdeckung für ältere Menschen (Medicare) und Arme (Medicaid) in der Mitte der 1960er Jahre, und die Veröffentlichung eines früheren Bericht der Beratergruppe des Surgeon General in der medizinischen Ausbildung, die einen Arzt Mangel in den Vereinigten projiziert Staaten von 1975 stark die Johnson-Administration unterstützt Gesetzgebung, die subventionierten medizinischen Schulen in Anzahl und Größe zu wachsen. Zwischen 1965 und 1980 stieg die Zahl der medizinischen Schulen 80-126, und die Zahl der jährlichen Absolventen mehr als verdoppelt auf mehr als 15.000 pro Jahr. Dann wie ein Pendel, verlagerte Gutachten mit der Veröffentlichung des Graduate Medical Education National Advisory Committee (GMENAC) berichten, die Folge einer Platte durch das Ministerium für Gesundheit, Bildung einberufen und Soziales.

Dieser Bericht, der im Jahr 1981 veröffentlicht wurde, projiziert eine fast 25 Prozent Überschuss von Ärzten bis zum Jahr 2000 und empfahl signifikante Reduktion der Zahl der Studierenden in den US-medizinischen Schulen und die Anzahl der internationalen medizinischen Absolventen Eingabe dieses Land für ärztliche Fortbildung teil. Auch hier, wie im Fall des Berichts des bisherigen Expertengremium, verzahnt die GMENAC Empfehlungen schön mit der Politik einer gleichzeitigen Verwaltung, in diesem Fall, die Bemühungen um die Binnenseite des Bundeshaushalts abspecken.

So schnell, wie zuvor Kongress in der Mitte der 1960er Jahre für die Ausbildung neuer Ärzte im Jahr 1981 aufgegebenen Kongress allgemeine Unterstützung des Bundes zu medizinischen Schulen zur Verfügung gestellten Mittel für die medizinische Schule Expansion eigneten genehmigt hatte und. Aber zwei Jahre später, im Zusammenhang mit der großen Veränderungen im System der Medicare-Erstattung für Krankenhausbezogenen Kosten, Congress (aus Sorge um die Auswirkungen der erwarteten Medicare-Kürzungen auf die Universitätskliniken) stellte zusätzliche Mittel für den direkten und indirekten Medicare-Unterstützung der Abschluss der medizinischen Ausbildung und Universitätskliniken. Dies führte zu einer explosiven Zunahme der Anzahl der Slots in medizinischen Fachrichtungen, von denen viele durch internationale medizinische Absolventen gefüllt waren. Da die Anzahl dieser Schlitze schließlich auf den Pool von neu zugelassenen Ärzten bestimmt, war die Wirkung der neuen Politik, die Größe der Arzt Arbeitskräfte durch Zuwanderung zu erhöhen - ein Ergebnis, das auf die Empfehlungen des GMENAC Bericht zuwiderlief.

Im Jahr 1986 gründete der Kongress die erste ständiges Gremium der Bundesregierung mit einer laufenden Überprüfung der Trends in der Nation Arzt Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. COGME wurde auch Dienstleistungen mit Beratung und Empfehlungen zu Arzt Ausbildung und die Finanzierung von Graduierten medizinischen Ausbildung an den Kongress und den Secretary of Health and Human berechnet. COGME entwickelt offiziellen Berichten und Themenpapiere von der Größe und Zusammensetzung der Arzt Belegschaft insgesamt. In den frühen 1990er Jahren, projiziert es einen Überschuss von 80.000 Ärzten bis zum Ende des 20. Jahrhunderts, mit einer schweren Fehlverteilung zwischen einem Überschuss von Spezialisten und einem Defizit von Hausärzten. Es wird empfohlen, dass die Anzahl von GME zur Verfügung stellt bundesweit die Zahl der Absolventen der US-amerikanischen medizinischen Schulen um mehr als 10 Prozent überschreiten, und dass 50 Prozent der Schlitze für die Primärversorgung reserviert werden.

Eine weitere Bundesbehörde auch mit der Beratung der Regierung zu diesen Fragen erhoben, das Bureau of Health Professions in der Abteilung für Gesundheit und Human Services, eine ähnliche Projektion für einen Gesamtüberschuss von Ärzten bis zum Jahr 2000 Während dieser Zeit machte, gab es ein paar Gegenstimmen aus der "Experte" Konsens. Der Hauptgegenstimme war die von Dr. Richard Cooper, der eine starke historische Korrelation zwischen dem Bruttoinlandsprodukt pro Kopf und die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen festgestellt, vor allem die Dienste von Spezialisten. Er projiziert keinen Arzt Überschuss zu Beginn des 21. Jahrhunderts, und die Fakten auf dem Boden erscheinen bewiesen haben ihn richtig. Im Jahr 2005 kehrte COGME vollständig seine vorherige Position und empfohlen, die Anzahl der medizinischen Schule Schlitze zu erhöhen, damit das Land bis zum Jahr 2020 einen gravierenden Mangel an 80.000 Ärzte zu vermeiden.

Obamacare: Mehr vom Gleichen

die ernüchternde Bilanz der letzten 30 Jahre staatlich unterstützten Bemühungen gegeben, ein einheitliches Bild der Angemessenheit des Aggregats Arzt Belegschaft zu projizieren, sollte es überraschend sein, dass die Patientensicherheit und bezahlbare Pflege Act, eine neue nationale Gesundheitspersonal Kommission enthält zu schaffen Empfehlungen an den Kongress und der Verwaltung auf die nationalen Gesundheitspersonal Prioritäten, Ziele, Strategien und Finanzierung für Bildung und Ausbildung in allen Gesundheitsberufen. Die Kommission ist verpflichtet, jährliche Berichte an den Kongress und der Verwaltung über den Strom zu liefern und projiziert Angebot und Nachfrage über die Gesundheitsberufe; die aktuellen und prognostizierten Aus- und Weiterbildung Kapazität; die Auswirkungen der Bundespolitik, die Belegschaft zu beeinflussen; die Belegschaft Bedürfnisse spezieller Bevölkerungsgruppen und die unterversorgten; und Empfehlungen für die Rückzahlung des Kredits und Stipendienprogramme für mit niedrigem Einkommen und Minderheit Medizinstudenten. In einem zweiten separaten Jahresbericht ist die Kommission auf Bereiche in der Rechnung als "hohe Priorität", wie auch andere, die später bestimmt definiert zu berichten.

Im Jahr 2004, Dr. David Blumenthal, ein Beamter der Obama-Administration, schrieb eine zwingende Schlußsatz zu einer großen gesundheitspolitischen Essay über Arzt Versorgung, die das gesamte Konzept der Jahresberichte und die neue Kommission scheinen absurd macht: "Die Erhöhung der Häufigkeit der Beurteilung der Arzt Arbeitskräfte werden nicht unbedingt zu einer effektiveren und rationalen Belegschaft Politik führen, etwas, das eine kritische, aber schwer zu fassen, Ziel für den Beruf scheint und für die größere Gesellschaft wahrscheinlich zu bleiben. "in der Tat, in demselben Artikel, Dr. Blumenthal argumentiert, dass die Staaten, die relevantesten Daten über Arzt-zu-Bevölkerung Verhältnisse haben, und dass sie in der besten Position sind, um die Notwendigkeit für zusätzliche medizinische Schule Slots zu erweitern Einschreibung und die Schaffung von neuen medizinischen Schulen zu adressieren. Seine Schlussfolgerungen lassen sich leicht in allen Gesundheitsberufen verstärkt werden.

Fast wie ein Echo von staatlich finanzierten Sozialprogramme aus den 1960er Jahren ist die Mitgliedschaft in der Kommission formulierte Eingabe von der größeren Gemeinschaft zu reflektieren, während die Höhe der Beteiligung von Praktikern und Pädagogen aus den Gesundheitsberufen zu begrenzen. Die Mittel werden zur Verfügung gestellt, die Kommission sowie ein neues National Center for Health Personalanalyse innerhalb der Abteilung für Gesundheit und Human Services zu besetzen. Auch hier, wie in der vorherigen gemeinschaftlichen bezogenen Gesundheitsprogramme werden die Mittel für die Verwaltung von HRSA berechtigt, eine Jahresplanung Zuschüsse in Höhe von $ 150.000 zur Verfügung zu stellen (mit einer 15-prozentigen Anpassungsanforderung von den Staaten für ein Programm, das sie nicht angefordert haben) für Partnerschaften zwischen einem Zustand, Belegschaft Investment Board und eine festgelegte Mischung aus Hochschulen und staatlichen Bildungsbehörden. Die Ermächtigung umfasst auch bis zu zwei Jahren für die Umsetzung gewährt mit einem 25 Prozent erforderlich Zustand Spiel diese regionalen Partnerschaften zu fördern und innovative Arbeitskräfte Weg Aktivitäten zu fördern. Letzteres Programm wird auf einem Niveau von $ 150 Millionen Genehmigtes. Zusätzlich zu diesen neuen Entwicklungen weiterhin COGME wird auch zu betreiben.

Das Paradoxe ist, dass zwischen 2000 und 2008, 18 separate Berichte, auf der staatlichen Ebene entwickelt (oder von medizinischen Gesellschaften, Krankenhausverbände und Forschungszentren), Arzt Engpässe durch Spezial- und nach Regionen identifiziert haben. universellen Gesundheitsreform des Massachusetts hat ausgesetzt und verstärkt in diesem Zustand einen Mangel an Hausärzten. In Bezug auf die Staaten zu identifizieren und Adresse Belegschaft Fragen in allen Gesundheitsberufen zu helfen, wäre es nicht mehr sinnvoll, sie mit Mitteln, die unmittelbar zur Verfügung zu stellen, anstatt neu zu erfinden Ansätze, die in der Vergangenheit nicht auf Bundesebene gearbeitet haben? Warum einführen ein teures neues Stipendienprogramm erfordern Staat entsprechende Mittel für eidgenössisch angegeben "Partnerschaften?"

Primary Care Rückstellungen. Trotz mehrerer wichtigen Initiativen von Bund, akademischen medizinischen Zentren, und die offizielle Führung der akademischen Medizin, der Anteil der Abschluss Medizinstudenten Erstversorgung Disziplinen Eintritt ist stark gesunken. Die Unzufriedenheit unter Hausärzte in der Praxis hat sich auch alarmierende Ausmaße erreicht. Bei der Analyse der Erstversorgung bezogenen Bestimmungen der neuen Gesetzgebung, die Association of American Medical Colleges (AAMC) Zentrum für Personalforschung hat ein breites Spektrum an neuen oder erweiterten Initiativen identifiziert, angeblich die Grundversorgung Arbeitskräfte zu erhöhen konzipiert.

Die zeitlich begrenzte bedingte Bonus in Medicare-Zahlungen und der Ausgleich von Medicare und Medicaid Erstattung für Hausärzte könnten die Abwanderung dieser Ärzte von Medicare und Medicaid verlangsamen, aber zu viele der angegebenen Programminitiativen oder Erweiterungen sind nicht geeignet, eine erhebliche haben Auswirkungen auf das wesentliche Wachstum der Primärversorgung Arbeitskräfte. Wenn man die anderen mehrere Stipendienprogramme und andere Mitarbeiter-Initiativen in der Gesetzgebung für Personal Studien der AAMC-Center identifiziert fügt hinzu, liest der Gesamtaufwand wie eine Kombination aus earmarks, guten Absichten und Naivität. Es ist ein scattershot Ansatz, der viele der Fehler der Vergangenheit wiederholt, und, wie die Vergangenheit, wird jede Programmbewertung unmöglich machen.

Die PPACA Wieder ermächtigt der Area Health Education Center (AHEC) Programm, das Zentren im ganzen Land finanziert. Diese AHECs, die wiederum eine nationale Organisation finanzieren, die National Area Health Education Center-Organisation (NAO), dient das als eine Befürwortung Arm, der laufenden AHEC Finanzierung durch den Kongress unterstützt. Bereits 1977 fand ein Bericht der Carnegie Council "keine harten statistischen Daten ... die tatsächliche Wirkung des AHEC Programm zur Messung auf oder zu halten Gesundheitspersonal für die Praxis in unterentwickelten Gebieten." Unklar ist der Mehrwert von AHEC in Bezug auf Aktivitäten, die nicht oder sonst nicht durchgeführt worden wäre, oder ob bestimmte Tätigkeiten hatte mehr als nur minimale Auswirkungen. Im Hinblick auf die Gewinnung Medizinstudenten zum öffentlichen Dienst und Primary Care (eine seiner Kernaufgaben), ist es schwer, Beweise zu finden, dass das Programm einen Unterschied gemacht hat. Denn wenn man einen detaillierteren Blick auf die spezifische Vorschläge für Grundversorgung in dem neuen Gesetz nimmt, beginnt es wie ein schlechter Witz zu lesen.

Die PPACA bietet auch enorme Steigerungen für den National Health Service Corps und der Gemeinschaft Gesundheitszentren, die als Ausbildungs- und Beschäftigungs Websites dienen. Doch das größte Problem, dass diese Community Health Centers (CKW) Gesicht ist die Unfähigkeit, eine ausreichende Anzahl von medizinischen Grundversorgung Ärzte und andere Gesundheitsberufe zu rekrutieren. Am Ende Juni 2010 berichtete der HRSA 5.636 aktive Anbieter und 9.141 offenen Positionen bei der CKW. Am selben Tag gab es offene Stellen speziell für 3.620 Hausärzte (PCP), mehr als die 3197 PCPs als aktiv aufgelistet.

Es ist nicht klar, dass mehr Mittel wird die Rekrutierung Problem zu lösen. In einer Umfrage der Mangel an medizinischem Personal in kommunale Gesundheitszentren, Forscher fanden heraus, dass Arzt Rekrutierung in diesen Einstellungen auf National Health Service Corps Stipendien, Darlehen Rückzahlung Programme und internationale medizinische Absolventen mit J-1 Visa stark abhängig war. Für die ländliche Gemeinschaft Gesundheitszentren, die die größten Schwierigkeiten Besetzung von Positionen gehabt haben, kulturelle Isolation, schlechte Qualität Schulen und Gehäuse, und der Mangel an ehelicher Beschäftigungsmöglichkeiten waren wichtige Barrieren für eine effektive Rekrutierung und Bindung. Wenn es eine Erweiterung des National Health Service Corps sein sollten, müssten Kongress Weisen Beibehaltung der Individuen über ihre Service-Engagement zu finden, da derzeit viele Ärzte die Community Health Centers am Ende ihrer Dienstverpflichtung verzichten.

Wie befasst sich die PPACA mit der Beibehaltung Problem? Es ändert sich die Zeit der erforderlichen Service aus der Laufzeit des Darlehens zu insgesamt 10 Jahren, die in der Regel kürzer ist und umfasst die drei bis vier Jahren der post medizinischen Fakultät Ausbildung und es reduziert die Nichteinhaltung Zinssatz Strafe von 18 Prozent auf 7 Prozent. Im Wesentlichen ist es einfacher für die Empfänger Darlehen aus Primary Care Service zu entscheiden, wenn vorzeitiger Abreise und nicht-Retention sind bereits ein bekanntes Problem.

Darüber hinaus erweitert es die Gemeinschaft Health Center Programm zur gleichen Zeit, wie es eine universelle Abdeckung durch die Krankenversicherung Mandate und einer Erhöhung der Medicaid Bevölkerung zur Verfügung stellt. Sie sieht die CKW und ihre Rolle als "Teaching Health Centers" als die beste Art und Weise der medizinischen Interesse der Studenten in der Grundversorgung zu fördern, auch wenn frühere Bemühungen dieser Art versäumt haben, den Rückgang in der Primärversorgung Bewerber in den letzten zwei Jahrzehnten umkehren. Darüber hinaus ist es unklar, ob die neu versichert wird entscheiden, in der Gemeinschaft Gesundheitszentren oder in unabhängigen Gruppen oder Einzelpersonen Praxis behandelt werden, oder wenn diese Präferenzen von Staat und Landkreis (Stadt / Land / Vorort) variieren.

Wenn es eine Sache, die ist schon aus der Erfahrung mit universelle Abdeckung in Massachusetts gelernt wurde, ist es, dass es schwierig sein wird, die Vorlieben der neu Versicherten in Beziehung zu ihrer Wahl des Austragungsortes für die Gesundheitsversorgung zu beeinflussen. Massachusetts ist es nicht gelungen, die Verwendung von Notaufnahme Besuche für Nicht-Notfallversorgung zu reduzieren.

Zu seinem Kredit, hat die PPACA die Notwendigkeit verweisen auf den Pool Voraus Praxis Pflege als Teil der Bemühungen zur Erhöhung der Primärversorgung Belegschaft zu erweitern, aber es ignoriert die mögliche Rolle der Arzthelferinnen, die wahrscheinlich nicht so gut in die dargestellte waren Lobbyarbeit über die Gesetzgebung. Die Gesetzgebung schlägt Ausbildung und Stipendienhilfe zu erhöhen auf den Pool von fortgeschrittenen Praxis Krankenschwestern zu unterstützen. Die vorgeschlagenen Brachen für Krankenschwester-Managed Kliniken und für Zuschüsse in Frage kommenden fünf Krankenhäuser ihre Ausbildungsprogramme für Krankenschwestern fortgeschrittenen Praxis ($ 50 Millionen von Medicare pro Jahr) zu entwickeln oder zu erweitern liest sich wie eine Ohrmarke und nicht als gut entwickelt und durchdachte Politik Initiative. Der kritischste Bereich der Bedarf an fortgeschrittenen Praxis Krankenschwestern ist in der Grundversorgung, die bereits in einigen Staaten von Krankenschwester Praktiker adressiert wird. Staaten unterscheiden sich hinsichtlich der zulässigen Umfang der Praxis. Während alle Staaten Krankenschwester Praktiker einen gewissen Grad an der Verschreibung Berechtigungen ermöglichen, haben nur 12 Staaten Krankenschwestern die Autonomie gewährt Medikamente unabhängig von Arzt Beteiligung oder Aufsicht zu verschreiben.

Es gibt empirische Unterstützung für eine Politik, die Auswahl und Vielfalt in der klinischen Praxis Umwelt fördert. Mit dem Ende der engagierten Bundesfinanzierung der Gemeinschaft Zentren für psychische Gesundheit im Jahr 1981 (und vor allem seit Anfang der 1990er Jahre), fanden die Forscher heraus, dass die Inflationsrate für Verhaltensgesundheitsdienste hat in der Regel die Gesamtinflationsrate gefolgt, anstatt die viel höhere Gesundheitsversorgung Inflationsrate .Researchers Richard Frank von der Harvard University und Sherry Glied der Columbia University führte diesen Trend zum Teil auf die Diversifizierung der Belegschaft mit Medikamenten-Management durch Hausärzte, Krankenschwester Praktiker und Psychiater; und, nicht-pharmakologische Behandlungen, die von einer breiten Palette von Praktikern als Therapeuten von den einzelnen Staaten lizenziert zur Verfügung gestellt. Weitere Faktoren sind eine Diversifizierung der Versorgung Stätten (teilweise Krankenhausversorgung als Ersatz für die langfristige Hospitalisierung) und verwaltet Verhaltensgesundheitsversorgung Carve-outs, die einen dichten Deckel auf Kosten gehalten haben, während mehr Menschen Pflege erhalten ermöglicht. Könnte es der aufstrebenden universelle Abdeckung im Rahmen für den Rest des Gesundheitswesens Lektion in das sein?

Staatliche Lizenzierung aller Fachkräfte des Gesundheitswesens und die Definition Umfang der Praxis sowie staatliche Aufsicht über Spielstätten der Pflege und Krankenversicherung Produkte sollen dazu dienen, Änderung zu ermöglichen. Staaten haben auch mit Managed Verhaltensgesundheitsorganisationen erlebt die Betreuung von Personen in der Verwaltung mit schweren und chronischen psychischen Erkrankungen angewendet Lehren aus dem privaten Sektor, um ihre Verwaltung der Medicaid-finanzierte Versorgung für psychisch Kranke, oft zieht. Zwar gibt es keine Daten zu deuten darauf hin, dass eine Verschlechterung der Versorgung und die Ergebnisse in der Verhaltensgesundheitssystem hat, das entstanden ist, ist das System nicht perfekt. Es gibt zu viele Trennungen in der Versorgung von Patienten von verschiedenen Anbietern zur Verfügung gestellt, die miteinander über den Zustand des Patienten, dessen Pflege sie zu wenig Kommunikation haben sollen gemeinsam nutzen. Auch dies könnte ein Problem in einem größeren Gesundheitssystem von separaten und unabhängigen autonomen Praktiker werden. Aber, wenn Probleme auftauchen, sind sie eher auf lokaler Ebene identifiziert werden - nicht von einer Bundesbehörde.

Angesichts der aktuellen Trends in der Arzt-basierten Grundversorgung, die Entwicklung eines robusten Kader der fortgeschrittenen Praxis Grundversorgung Krankenschwestern (und Arzthelferinnen) sollten eine wichtige Priorität geworden, vor allem in Staaten, die bereits eine Krise in der Primärversorgung konfrontiert. Eine große Expansion in der Primärversorgung Krankenschwester Arzt und Arzthelferin Arbeitskräfte bei niedrigeren Kosten und in kürzerer Zeit als ein vergleichbarer Anstieg der Zahl der Hausärzte erreicht werden. Wenn das Beispiel aus dem Verhaltensgesundheitssektor Primärversorgung anwendbar ist, dann wird eine rasche Zunahme der nichtärztlichen Beschäftigten beitragen könnte tatsächlich Biegen der Inflationskurve Gesundheitswesen.

Wieder einmal alle Werkzeuge in die zustandsbasierte Toolbox-von Aufsicht der höheren Bildung und der beruflichen Lizenzierung, Umfang der Praxis und Regeln Krankenversicherung regeln - sind relevant zu dieser Lösung. Mit der möglichen Ausnahme des Kreditrückzahlung Programm, die Bundes Ankurbelung im PPACA vorgeschlagen nicht übereinstimmt, was die Staaten sind bereits auf den Pool der Grundversorgung im fortgeschrittenen Praxis Krankenschwestern zu tun, die befugt ist zu erweitern und Assistenten des Arztes.

Der Pflegeberuf hat bereits die pädagogischen Anforderungen an fortgeschrittenen Praxis Krankenpflege im Zusammenhang verschärft. Bei größeren sollten professionelle Verantwortung kommen größere individuelle Verantwortlichkeit durch einen rigorosen Prozess von credentialing und regelmäßige obligatorische Wieder credentialing durch den Beruf verwaltet und reguliert werden durch Agenturen Lizenzierungsstatus.

Zwar gibt es eine Reihe von vielversprechenden Ergebnissen Studien, die mit der Pflege einen hohen Grad an Zufriedenheit vorschlagen, dass Patienten mit fortgeschrittenem-Praxis der Primärversorgung Krankenschwestern erhalten haben, könnten weitere Studien hilfreich sein, mehr Staaten davon zu überzeugen, die Hindernisse für die Krankenschwestern als First-Line-Primär zu senken Pflege Kliniker. Während empfindlich auf die einzigartigen und Common-Praxis Elemente jeder Beruf ist, eine differenziertere könnte Forschungsansatz die relative Wirksamkeit vergleichen und fortgeschrittenen Praxis der Primärversorgung Krankenschwestern Wirksamkeit der medizinischen Grundversorgung Ärzte und (und Arzthelferinnen) kosten in Gesundheits-Screening und Gesundheitsförderung Aktivitäten und in der Pflege und Verwaltung der verschiedenen chronischen Erkrankungen.

Die Ergebnisse der zusätzlichen gut gestaltete Gesundheitspolitik Studien, die die Leistungen und die Ergebnisse der Patienten in demographisch abgestimmt Ländern aus Staaten vergleichen, die in Rahmen der zugelassenen unabhängigen Krankenschwester Praxis abweichen von besonderem Wert sein. Vielmehr Steuerzahler als zwingen die mehrere Förderprogramme in der Patientensicherheit und bezahlbare Pflege Act aufgezählt zu finanzieren, würde Kongress dienen besser seine Bestandteile, wenn Bundesmittel, wie die Agentur für Healthcare Research and Quality, die National Institutes of Health, oder sogar den Zentren für Medicare und Medicaid Services, unterstützt Studien Gesundheitspolitik Staaten beurteilen Politik zu unterstützen, die den breiteren Einsatz von gut ausgebildeten fortgeschrittenen Praxis der Primärversorgung Krankenschwestern und Arzthelfer entmutigen.

Was sollte die Politik tun

Beide staatlichen und bundesstaatlichen politischen Entscheidungsträger müssen die Richtung zu ändern.

  1. Kongress sollte nicht geeignete Mittel für die vorgeschlagenen nationalen Gesundheitspersonal Kommission und die damit verbundene Zentrum für Personalanalyse. Stattdessen sollten die Staaten bereiten die Führung zu übernehmen ihre eigenen schwierigsten Belegschaft Probleme zu lösen.
  2. Kongress sollte bestehende konvertieren und projiziert Belegschaft Programme in den Block-Zuschuss Arbeitskräfte Finanzierung in die Staaten. Kongress sollte durch die HRSA und wandeln die meisten oder alle dieser Programme in den Block Zuschüsse an die Staaten zur Stärkung der Gesundheitspersonal finanziert die Belegschaft im Zusammenhang mit (und einige andere) Programme überprüfen. Medicare-Finanzierung von Diplom-medizinische Ausbildung sollte auch für die Aufnahme in den Block Zuschüsse an die Staaten in Betracht gezogen werden, die je nach lokalem Bedarf Basis für die Expansion oder Kontraktion Ausbildung in spezifischen medizinischen Grundversorgung oder Facharztdisziplinen können sich dafür entscheiden zu zielen.
  3. Staaten sollten auf die Grundversorgung konzentrieren. Staaten sollten ihre bestehenden Aufsichtsbehörde nutzen den Pool der lizenzierten Grundversorgung im Gesundheitswesen zu erweitern, fortgeschrittenen Praxis Grundversorgung Krankenschwestern und Arzthelferinnen der Umfang der Praxis Privilegien einschließlich. Staaten sollten die optimalen Orte und Anbieter-Mix für die Bereitstellung der Grundversorgung Dienstleistungen für unterschiedliche Altersgruppen, und für Patienten mit verschiedenen chronischen gesundheitlichen Bedingungen, unter Medicaid und unter den neu versichert berücksichtigen. Diese in einigen Staaten führen sollte mehr Wert auf Community Health Clinics platzieren, einige Staaten keine Änderung vornehmen oder den Schwerpunkt auf Community Health Clinics abnimmt, und einige Staaten bevorzugen alternative Orte für die Lieferung von medizinischen Grundversorgung.
  4. Staaten sollten ernsthaft über Tort Reform bekommen. Staaten sollten auch Tort Reform zu rekrutieren und zu halten Spezialisten, deren Praktiken werden bedroht durch confiscatory Fehlverhalten Prämien implementieren.

Schlussfolgerung

Die Patientensicherheit und bezahlbare Pflege Act betont eine Bundesbehörde basierte Strategie für die Bedürfnisse über die gesamte Spanne der Gesundheits Disziplinen Beurteilung einer Strategie, die immer wieder zu projizieren den Arzt Personalbedarf seit Mitte der 1980er Jahre gescheitert ist. Die vorgeschlagene kurzfristige Fördermittel von einer breiten Palette von gut gemeinte Programminitiativen von oben entworfen nach unten durch die Bundesbeamten folgt ein ausgefallenes Muster zuerst von den Abteilungen für Bildung, Gesundheit und Soziales, Wohnungsbau und Stadtentwicklung entwickelt, und das Amt für Economic Opportunity in den 1960er Jahren. Kurzfristige Zuschüsse mehrerer Initiativen mit überlappenden Ziele macht es unmöglich, die Auswirkungen eines einzigen Programms oder des gesamten Unternehmens zu beurteilen. Am wichtigsten ist, die Werkzeuge, um genau Mangel und Überschüsse des Personals über die Gesundheitsberufe zu identifizieren und Lösungen durch die Aufsicht über die Hochschulbildung, die Lizenzierung zu adressieren, den Umfang der Praxis zu definieren, Versicherungsaufsicht und Tort Reform gibt es alle auf den Staat (und nicht die Bundes) Ebene.

Anstatt wiederholen Sie den ausgefallenen Top-down-Ansatz, sollte Kongress konvertieren Belegschaft bezogene Programme unterstützt von der Health Resources and Service Administration in den Block Zuschüsse an die Staaten und sollten auch prüfen, GME Finanzierung von Medicare in den gleichen Block Zuschuss-Programm zu bewegen. Wenn der Block Zuschuss Ansatz im Jahr 1981 während der Reagan-Administration für die Programme durch den Alkohol, Drogenmissbrauch und Mental Health Administration unterstützt verwendet wurde, vorhergesagt Gegner eine große Katastrophe. Stattdessen führten die Staaten und dem privaten Sektor die Art und Weise innovative Lösungen zu schaffen, die die Inflationskurve nach unten für Verhaltensgesundheitsleistungen für die Versicherten und Medicaid Bevölkerung gebogen.

Echtgesundheitsreform erfordert Innovation. Es kann nicht von einem fehlerhaft Gesetzgebungsprozess hervorgehen. Echte Innovationen, die Pflege und Kontrolle Kosten verbessern, haben an den staatlichen und lokalen Ebene entstanden. Dazu gehören Entwicklungen wie ambulante OP-Zentren, betreutes Wohnen Programme als Alternativen zu Pflegeheimen für ältere Menschen, und private Pflegeversicherung Versicherung, die (wenn breiter angelegt) die Verwendung von Medicaid reduzieren die Pflege älterer Menschen zu unterstützen, in Pflegeheimen und anderen teuren Stätten. Diese Innovationen entstanden trotz der Medicare und Medicaid. Sie entwickelten unter staatlicher Zuständigkeit. Die Mechanismen, einschließlich neuer Versicherungsprodukte und Vereinbarungen müssen in einem reformierten Gesundheitssystem gestärkt werden. Auf den Fragen der Gesundheitspersonal im Zusammenhang fügt der Patientensicherheit und bezahlbare Pflege Act unnötig auf das Defizit mit teuren neuen Initiativen, die Geschichte zu ignorieren. Es ignoriert auch die vitale und kreative Rolle des Föderalismus - die richtigen Grenzen des Bundes und der Verantwortlichkeiten - so brillant artikuliert von Amerikas Gründer.

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