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Manche Menschen brauchen noch Opioide

2019-04-13 0
   
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résuméDas Pendel ist zu weit in die andere Richtung geschwungen. Am 26. Juli verlor Todd Graham, 56, ein angesehener Rehabilitationsspezialist in Mishawaka, Indiana, sein Leben . Früher an diesem Tag war eine Frau, die sich über chronische Schmerzen beklag
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Manche Menschen brauchen noch Opioide

Das Pendel ist zu weit in die andere Richtung geschwungen.

Am 26. Juli verlor Todd Graham, 56, ein angesehener Rehabilitationsspezialist in Mishawaka, Indiana, sein Leben . Früher an diesem Tag war eine Frau, die sich über chronische Schmerzen beklagte, zu Grahams Büro gekommen, in der Hoffnung, ein Opioid wie Percocet, Vicodin oder langwirkendes OxyContin zu erhalten. Er sagte ihr, dass Opioide keine angemessene Erstbehandlung für Langzeitschmerzen seien - eine Ansicht, die jetzt von Fachleuten geteilt wird - und sie hat angeblich seine Meinung angenommen. Ihr Mann aber wurde wütend. Später verfolgte er den Arzt und schoss ihn zweimal in den Kopf.

Diese schreckliche Geschichte wurde gezeigt, um zu bestätigen, dass Ärzte, die sich auf chronische Schmerzen spezialisieren , echte Bedrohungen von Patienten oder ihren Lieben konfrontieren , vor allem in Bezug auf Opioid-Rezepte. Aber Grahams Tod lenkt auch die Aufmerksamkeit auf eine weitere Entwicklung: Angesichts einer sich immer verschlechternden Opioid-Krise sind die Ärzte, die sich darum bemühen, die Epidemie anzutreiben, zunehmend auf Warnungen achten und sich unter Druck setzen, die Verschreibung im Namen der öffentlichen Gesundheit zu beschränken. Wie sie dies tun, abrupt beenden Behandlung Regimen, auf denen viele chronische Schmerzen Patienten kommen, um sich zu verlassen, sie am Ende verlassen einige Patienten in quälenden Schmerzen oder schlimmer.

Im vergangenen Monat wurde einer von uns von einem 66-jährigen orthopädischen Chirurgen in Nordkalifornien kontaktiert, verzweifelt, einen Arzt für sich selbst zu finden. Seit ihren frühen 30er Jahren litt Dr. R von einem quälenden Zustand namens Interstitial Cystitis (IC). Sie beschrieb es als ein "Gefühl, wie ich ein beleuchtetes Spiel in meiner Blase und Harnröhre hatte." Ihr Arzt legte sie auf Methadon und sie setzte in ihrer medizinischen Praxis auf einer relativ niedrigen Dosis, seit 34 Jahren. Als Dr. R einer von uns erzählt hat, "hat Methadon mein Leben gerettet. Nicht irrational klingen, aber ich glaube nicht, dass ich ohne sie überlebt hätte. "Dann eine Krise:" Leider für mich sind die FEDs auf Dokumente, die Opiate vorschreiben. Mein Arzt entschied, dass sie mich nicht mehr behandeln wollte, gab mir nicht ein letztes Rezept und wartete nicht, bis ich einen anderen Schmerzarzt fand, der mir helfen würde. "Seit 30 Jahren ist Dr. R Ein Befürworter für eine bessere Behandlung von IC und Berichte "viele Selbstmorde in der IC-Patientenpopulation aufgrund der Schwere der Schmerzen."

Zum Glück hat Dr. R jemanden gefunden, der sie behandelt. Doug Hale, 53, von Vermont war weniger glücklich. Am 11. Oktober 2016 starb er durch Selbstmord.

"Mein Mann Doug nahm sein eigenes Leben, nachdem er abrupt von seiner Langzeittherapie für hartnäckige chronische Schmerzen abgeschnitten worden war", schrieb seine Frau Tammi in einer Umfrage, die von einem Rehabilitationsgelehrten gesammelt wurde. Sein Schmerz wurde durch interstitielle Zystitis, schwere Migräne verursacht , Und ein Rückenzustand Ein Arzt hatte Methadon und Oxycodon seit 2001 nach Tammi Hale verschrieben, aber dann "sagte er würde nicht riskieren, seine [medizinische] Lizenz." Ihr Mann "dauerte sechs Wochen, die ganze Zeit verzweifelt nach Hilfe suchen "Aber er machte eine bewusste Entscheidung, Alkohol oder illegale Drogen nicht zu verfolgen, er sagte, er wollte leben, um seine Enkel zu sehen und mit mir alt zu werden, schrieb seine Frau," aber der Schmerz trieb ihn zum Selbstmord, als er es nicht ertragen konnte Leben der unlösbaren Schmerzen. "

Also wartete er, bis seine Frau ausging Besorgungen, ging an das ferne Ende ihres Hinterhofs und erschoss sich. Doug Hale hinterließ eine Selbstmordnote, die besagt, dass niemand außer seiner Frau ihm geholfen hatte und dass "die Ärzte alle Puppen waren, die im Grunde nur ihren eigenen Rücken gut abdecken wollten."

Im Jahr 2016 schrieb ein Arzt eine persönliche Berichterstattung über den Verlust seiner Schwester, ein chronischer Schmerzpatient, im Journal der American Medical Association . William Weeks of Dartmouth Geisel School of Medicine, beschrieben Haileys Tod. Eine "sorgsame, hingebungsvolle und motivierte Frau", verletzte Haley sie um 35, als sie von einem Pferd geworfen wurde. Ihr Rücken wurde nie besser, und sie qualifizierte sich für bundesstaatliche Invaliditätszahlungen. Über 14 Jahre erhielt sie Opioide und Beruhigungsmittel von einem einzigen Schmerzarzt und erreichte hohe Dosen von beiden. Als die Krankheit ihren Arzt schlug, zog er sich zurück und ließ sie mit einem einmonatigen Rezept und einer Liste von Ärzten zurück.

Wie Wochen schrieben: "Meine Schwester hat bei mehreren Ärzten Termine gemacht, aber bei jedem Termin wurde ihnen mitgeteilt, dass der Arzt nicht bereit wäre, ihr aktuelles Medikament-Regime zu verschreiben. Bei jedem Termin wurde ihnen mitgeteilt, dass sie ihre Verwendung von Opioiden und Benzodiazepinen drastisch reduzieren müsste. Bei jedem Termin fühlte sie, dass die medizinische Einrichtung, die diese Medikamente für ein Jahrzehnt verschrieben hatte, sie aufgegeben hatte. Nachdem sie keinen Arzt gefunden hatte, um ihre Medikamente zu behandeln, versuchte sie, sich selbst zu entwöhnen, wenn sie nur ihre Medikamentenversorgung erweitert hätte. "Sie beschleunigte ihren Alkoholkonsum, in einer Notaufnahme aufgeladen - und dann eine Gefängniszelle, wo sie sechs Wochen später starb Ihr letztes Rezept.

Schließlich gibt es den Angstbericht von Mark Ibsen, einem Arzt in Montana. Am 4. August schrieb er ein Video von sich selbst mit einem verstörten Patienten. "Dieser Patient ist wegen der plötzlichen starken Schnitte in ihren Medikamenten selbstmörderisch", liest der Slogan. Ibsen, der derzeit in einer legalen Schlacht über seine eigene Praxis der Verschreibung von Opioiden für Menschen mit chronischen Schmerzen verschlungen wird , erklärt die Dringlichkeit:

Das ist Kirsten. Sie ist hier für eine Cannabiskarte. Und wir werden sie genehmigen. Sie war auf chronischen Schmerzmittel. Und der Grund, warum ich dir das zeigen will, ist, dass sie ihren Hals nicht bewegen kann. Sie arbeitet steif. Sie verlor alle ihre Muskeln in ihrem Hals, als sie Hardware von einem Arzt platziert hatte und es wurde infiziert, und sie hat seitdem chronische Schmerzen. Sie ist seit 11 Jahren auf Opiate. Sie ist plötzlich entwöhnt, wegen der Beharrlichkeit ihres Arztes. Seht einfach deine Narbe hier. Das ist ihre Narbe. Und diese Dame ist in Qual ... Sie ist auf einem Drittel ihres Morphiums und ein Drittel ihres Oxycodons. Sie ist selbstmörderisch. Und sie wurde von der Ärzteschaft verlassen. ... Und wir haben gerade darüber gesprochen, wie wenn sie ein Tier wäre, würden wir sie für diese Art von Leiden euthanisieren ... Also sende ich ein Plädoyer aus. Ich weiß nicht, was ich plädiere, außer diese Dame ist selbstmörderisch, und das ist ein vermeidbarer Selbstmord. Wenn sie ihre Opiate bekommen könnte, würde sie nicht versuchen, sich selbst zu töten. ... Das ist ein Tatort ... da sich diese Dame verschlechtert und mehr und mehr Selbstmord bekommt. Senator Tester können Sie uns helfen?

Die Prüfungen von Dr. R, Doug Hale, Hailey Weeks und Kristin werden im ganzen Land repliziert. Jede Woche bekommt einer von uns eine Bekanntmachung von Selbstmorden und Überdosierungen von Patienten im ganzen Land, die im Widerspruch stehen, ihre Dosen reduziert zu haben. Vor achtzehn Monaten kümmerte sich Kertesz um einen Patienten, der sich auf dem Parkplatz eines örtlichen Krankenhauses in die Hand geschossen hatte, nachdem sein Primärarzt beharrte, auch stabile Patienten auf Opioiden aufrechtzuerhalten. Dieser Arzt hatte in einen Irrtum gekauft, der medizinische Praktiken zirkuliert hat: dass die Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention alle Verschreibung aufhören sollten.

Es ist kein Geheimnis, dass ein Faktor für die aktuelle Opioid-Krise ist die Überlagerung auf und, zumindest im Rückblick, unverantwortliche Verwendung von Opioid-basierte Schmerzmittel. Promiscuous Verschreibung von Ärzten gewann Dynamik in den frühen 1990er Jahren und setzte sich für einen Großteil des nächsten Jahrzehnts. Aggressives Marketing von Machern von langwirksamen Schmerzmitteln, zusammen mit unbegründeten Beruhigungen, die sie sicher waren, spielten eine Rolle bei der Explosion der Verschreibung - ebenso wie die Kultur der medizinischen Praxis, die Krankenhäuser belohnte, die auf Patientenzufriedenheitsbewertungen basierten, beeilte Besuche und einen Mangel Von fertig versicherten Alternativen.

Es ist anzumerken, dass das Hauptrisiko der liberalen Verschreibung - das heißt, einen Monat Wert von Pillen, wenn zwei Tage benötigt wurden; Verschreibende Opioide, wenn extra starkes Aspirin und ein Heizkissen tun würde - war nicht so sehr, dass der Patient, für den Schmerzmittel süchtig oder überdosieren würden . Das kann passieren, besonders wenn der Patient auch deprimiert ist, chronisch ängstlich ist oder eine Geschichte von Drogenmissbrauch hat, aber es ist nicht besonders üblich: "Die Preise der sorgfältig diagnostizierten Sucht haben durchschnittlich weniger als 8 Prozent [der Patienten, die Rezepte erhielten] veröffentlichten Studien, "eine 2016 Überprüfung in der New England Journal of Medicine gefunden. Andere bieten Zahlen von 0,7 Prozent bis 6 Prozent, eine Zahl von der CDC selbst zitiert . Während diese Zahlen hoch genug sind, um eine ernsthafte Arztpatienten-Konversation zu verdienen, war die größere Gefahr immer, dass überschüssige Medikamente die Flüsse von Pillen, die durch viele Nachbarschaften kamen, fütterten, und dass, als mehr Schmerzmittel zirkulierten, mehr Chancen für Nichtpatienten entstanden , um sie zu erhalten , Missbrauchen sie und sterben.

Als das Pillenproblem aufgewachsen ist, suchten Ärzte, medizinische Zentren und staatliche Gesundheitsbehörden die Verabreichung unter besseren Kontrolle mit Bildung, neuen Normen und Rezeptregistern, die Apotheker und Ärzte verwenden könnten, um Patienten zu erkennen, die "Doktor" für Schmerzmittel und sogar gekauft haben Gefälschte Rezepte. Zu einem willkommenen Grad, das funktionierte: Seit 2010, wenn Opioid Verschreibung peaked , Schmerzmittel-bezogene Überdosierung Todesfälle begonnen haben, zu sinken. (Jetzt sind Heroin und illegale Fentanyl für die meisten Opioid-Todesfälle verantwortlich.) Siebzehn Staaten haben Gesetze oder Verordnungen verabschiedet, die Dosen oder Dauer für akute Schmerzen begrenzen, und mehrere Bundesrechnungen sind in Betracht gezogen. Im vergangenen Jahr empfahl die American Medical Association, dass Schmerzen als ein "fünftes Vitalzeichen" in professionellen medizinischen Standards entfernt werden, ein weiterer Versuch, die Überprägung von Opioid-Schmerzmittel zu begrenzen.

Das Pendel ist in die andere Richtung zurückgeschwungen. Wir erleben jetzt das schmerzliche Gegenspiel zur übereifrigen Verschreibung von Opioid-Schmerzmitteln (das war selbst ein Rückschlag für die Begehung von unablässigen Nicht-Krebsschmerzen). Die schlechte Nachricht ist, dass viele Patienten mit hohen Opioid-Regimen behandelt wurden, wurden im Kreuzfeuer gefangen. Inmitten von Verordnungen , Apothekenzahlungsbeschränkungen und Intimationen, dass Ärzte die Hauptschuldigen in dieser Epidemie sind, werden Ärzte zunehmend Druck, um Dosen zu reduzieren, auch bei Patienten, die von den Medikamenten profitieren und sie verantwortungsvoll nutzen.

Am 1. Oktober wird zum Beispiel Colorado's Medicaid-Anforderung an die Dosis-Senkung in Kraft gesetzt. Es erfordert Ärzte, die Anzahl der Schmerzmittel zu reduzieren, die bereits Patienten mit chronischen Schmerzen zu einer Eins-Größe-Schwelle vorgeschrieben sind. Ausnahmeklauseln existieren aber angesichts der berüchtigten Ineffizienz der Staatsbürokratie und der Priming der Ärztliche Angst, damit sie nicht handeln, ein unnötigeres Leiden kann ein unbeabsichtigter Fallout sein.

Darüber hinaus gibt es keinen Konsens unter den Ärzten über die richtige Rolle der Opioide bei der Behandlung von chronischen Schmerzen. Es gibt einen " Bürgerkrieg " zwischen Klinikern, die Schmerzen behandeln, so Daniel B. Carr, Präsident der American Academy of Pain Medicine. "Eine Gruppe glaubt, dass das primäre Ziel der Schmerzbehandlung die Opioidverschreibung beschneidet", erklärte er. "Die andere Gruppe betrachtet die Behinderung, das menschliche Leiden und die Kosten der chronischen Schmerzen."

Die Debatte würde zurücktreten, wenn es nur verlässliche Daten gibt, um Ärzte zu führen. Aber die Weisheit der unwillkürlichen Reduktion wird nicht durch Beweise, nach einer aktuellen Überprüfung in der Annals of Internal Medicine mit dem Titel "Patient Outcome in Dosis Reduktion oder Abbruch in Langzeit-Opioid-Therapie." Umfassende Längsschnitt Daten über Opioiden Vorteile bei chronischen Schmerzen Patienten Ist meistens fehlt , wie es bei fast allen Alternativen der Fall ist .

Die 2016 Leitlinie für die Verschreibung von Opioiden für chronische Schmerzen aus dem CDC wurde eingeführt, um allgemeine Grundsätze für die Behandlung von Menschen mit chronischen Schmerzen zu bieten. Es ist nicht befristet. Stattdessen zeigt die Leitlinie richtig an, dass Opioide selten eine erste Option für chronische Schmerzen sein sollten. In der Tat konnten einige Patienten, die jetzt eine chronische Behandlung hatten, erfolgreich auf alternative Heilmittel, wie physikalische Therapie, antikonvulsive Medikamente, lokalisierte Injektionen oder elektrische Stimulation gerichtet sein, als sie zuerst krank wurden und sie von Opioiden an erster Stelle ablenkten.

Die Leitlinie empfiehlt auch, dass Ärzte sorgfältig wiegen die Risiken und Vorteile der Aufrechterhaltung der aktuellen Dosen von Opioiden bei Patienten bereits auf sie. Das bedeutet für uns das

Ärzte sollten Reduzierungen mit Patienten auf Langzeit-Opioiden zu diskutieren, bieten andere Optionen, und gehen Sie mit sehr langsamen Verjüngung, wenn der Patient interessiert ist. Es stellt sich heraus, in der Tat, dass einige Patienten die Chance, die Dosis zu reduzieren und sogar fühlen sich wärmer, sobald dies geschehen ist. Dennoch gibt es ein Kontingent, für das nur Opioide arbeiten und die in einer stabilen Dosis zu profitieren scheinen .

Wir scheinen gekommen zu sein, in einer tragischen Weise, voller Kreis. Die Ärzte haben sich insbesondere offen gefreut, ihre Rolle in der Opioidenkrise anzuerkennen und versuchen, eine angemessene Verschreibung mit der Pflicht, Schmerzen in einer wirksamen und mitfühlenden Weise zu behandeln, auszugleichen. Ihre Herausforderung ist heute das Spiegelbild des Ausgleichsaktes, den sie in den 1990er Jahren wieder vollbringen wollten, als die Bemühungen, die Schmerzbeförderung zu kompensieren, an Dynamik gewannen und zu einer Überkorrektur führten.

Jeder versucht, das Richtige zu tun, aber das System scheitert manchmal an Patienten, die Opioide benötigen, um chronische Schmerzen zu bewältigen. Als Ärzte dieses unruhige Gelände verhandeln, brauchen sie mehr Daten, weniger Ideologie - egal wie gut gemeint - und eine Fall-für-Fall-Mentalität. Bis dahin sollen die klinischen Anekdoten, die sich akkumulieren, als mächtige Vorsicht dienen.

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