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Jenseits von Obamacare: Wie unserer riesigen, ineffiziente Gesundheitssystem zu beheben

2012-05-07 5
   
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résuméWas auch immer der Oberste Gerichtshof über die individuelle Mandat entscheidet, bleibt der Hauptkampf gekämpft werden: Wie in den grotesken Kosten des derzeitigen Systems zu zügeln. Reuters Es ist schwer, jemanden zu finden, die die Struktur der ame
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Was auch immer der Oberste Gerichtshof über die individuelle Mandat entscheidet, bleibt der Hauptkampf gekämpft werden: Wie in den grotesken Kosten des derzeitigen Systems zu zügeln.

Jenseits von Obamacare: Wie unserer riesigen, ineffiziente Gesundheitssystem zu beheben


Reuters

Es ist schwer, jemanden zu finden, die die Struktur der amerikanischen Gesundheits verteidigt. Jeder Anreiz ist falsch ausgerichtet. Die Patienten haben wenig Anreiz, bei der Nutzung von Dienstleistungen, vorsichtig zu sein, oder die Kosten ihrer eigenen ungesunden Lebensstil zu zahlen. Unter dem Fee-for-Service-Modell, erhalten Ärzte und Krankenhäuser mehr desto mehr bezahlt sie tun. Die Angst vor zufälligen Klagen bewirkt, dass sie "defensive Medizin" und Schüttelfrost offene Interaktion mit den Patienten und anderen Fachleuten zu üben. Versicherungen machen mehr Geld durch die Ansprüche zu leugnen.

Diese Fehlstellungen Anreize, die meisten Experten glauben, sind weitgehend verantwortlich für die notorische Ineffizienz der amerikanischen Gesundheits - Kosten von mehr als $ 8.000 pro Person, oder doppelt so viel wie die meisten anderen Länder geben. Die Gesamt tab - 2600000000000 $ im Jahr 2010 oder 18 Prozent des BIP - ist im Wesentlichen verantwortlich für Amerikas Billionen-Dollar-Defizite. Die Bundesregierung zahlt etwa ein Drittel der gesamten nationalen Gesundheitswesen Rechnung, vor allem durch Medicare (Gesundheitsversorgung für ältere Menschen) und Medicaid (Gesundheitsversorgung für die Armen). Es verbringt auch Hunderte von Milliarden - 177.000.000.000 $ im Jahr 2011 - in Steueraufwand für Arbeitgeber angeboten Krankenversicherung.

Stattdessen menschliche Anreize zur Ausrichtung versucht die Strukturkosten durch bürokratische Einschränkungen enthalten. Die Erstattung Zeitpläne werden durch komplexe Computerprogramme verwaltet. Im Jahr 2014, wenn nicht früher, wird die Bundesregierung über 120.000 separaten Gesundheitsversorgung Erstattung Kategorien, darunter 21 verschiedene Klassifizierungen: für "Raumschiff Unfälle" und 12 für Bienenstiche hinzufügen. Diese Bürokratie ist teuer, und skews Anreize noch mehr. Zum Beispiel Medicare die Kosten für einen Ernährungsberater decken, wenn Patienten, die bereits Diabetes oder Nierenerkrankung haben, aber es wird für die Verweise auf eine Diätassistentin für Adipositas allein nicht bezahlen - dies trotz der Tatsache, dass Fettleibigkeit ein führender Faktor für Diabetes ist, Nierenerkrankungen und zahlreiche andere teure Beschwerden. Fast jeder Aspekt der Gesundheitsbürokratie verhasst. Die Ärzte sagen, sie ein Drittel ihrer Zeit auf Papierkram verbringen. Die Patienten werden durch die kalten Berechnungen unverständlicher Erstattungsrichtlinien zu Tränen getrieben.

Jenseits von Obamacare: Wie unserer riesigen, ineffiziente Gesundheitssystem zu beheben


Lösung der meisten verwurzelte Probleme des Landes finden Sie eine vollständige Abdeckung

Die Affordable Care Act, auch bekannt als Obamacare strebt für universelle Abdeckung. Während es Piloten für eine effizientere Delivery-Systeme fördert, ist der Gesamteffekt der unaffordability der amerikanischen Gesundheitsversorgung zu verschärfen. In diesem Sinne ist die bevorstehende Entscheidung des Obersten Gerichtshofs der Verfassungsmäßigkeit nur ein Neben Geplänkel. Was auch immer das Gericht entscheidet, bleibt der Hauptkampf bekämpft werden: wie die groteske Ineffizienz des Gesundheitswesens zu erobern.

Umkreisen um diese riesigen Kugel aus selbstzerstörerischen Gewohnheiten, schiefe Anreize und Bürokratie, ist es einfach zu viele mögliche Bereiche für Veränderung zu sehen. Etwa 75 Prozent der Kosten im Gesundheitswesen sind auf chronische Krankheit zugeschrieben (ein wesentlicher Teil davon wird verursacht durch Übergewicht und Rauchen). Etwa 30 Prozent der Medicare-Kosten sind in einem Patienten letzten Lebensjahr verbrachte. Gesundheitsbürokratie wird geschätzt, für so wenig wie 14 Prozent und so viel wie 31 Prozent der Kosten zu berücksichtigen. Dann gibt es die Kosten, die auf rechtliche Angst vor unzuverlässigen Gerechtigkeit und die Erstattung von Betrug, die einfach in den bürokratischen Dschungel zu verstecken. Diese Zahlen addieren sich zu mehr als 100 Prozent, weil sie sich überlappen. Unterm Strich ist aufgeblähten Kosten: eine Blinddarmoperation kostet hier mehr als vier Mal, was es in Deutschland tut. Was diese Tatsachen zeigen, ist eine breite Palette von Möglichkeiten für kreative neue Ansätze - von einer besseren Ernährungsgewohnheiten besser gerecht.

Aber der Wandel erfordert neue Strukturen und Institutionen, nicht kleine Änderungen an dem derzeitigen System. Das ist der einzige Weg, um die verschwenderische Gewohnheiten des Status quo zu stören. Ich habe zwei konkrete Vorschläge für neue Rahmenbedingungen. Die erste ist nun im Großen und Ganzen durch Gesundheitswesen Denken und politischen Führer beider Seiten akzeptiert, darunter auch Präsident Obama und Mitt Romney, aber so weit von einem mächtigen besonderes Interesse stymied wurde. Der zweite ist radikal, und wäre politisch selbstmörderisch angesehen werden. Es wäre auch viel von dem Problem der fehlausgerichteten Anreize lösen.

VORSCHLAG ONE: Erstellen Special Health Courts

Das Misstrauen gegenüber Gerechtigkeit ist allgegenwärtig unter den Ärzten und Leistungserbringern. Ein 2002 von Harris Interactive Umfrage ergab, dass 83 Prozent der Ärzte nicht den aktuellen medizinischen Justizsystem vertrauen vernünftige Ergebnisse zu erreichen. Und das Misstrauen ist mehr als gerechtfertigt: Studien zeigen eine Fehlerrate von etwa 25 Prozent im Gesundheitswesen Ansprüche.

Ein Effekt dieser Misstrauen ist, die Kosten durch die Praxis der "defensive Medizin" zu erhöhen - Bestellung Tests und Verfahren, die nicht benötigt werden, um eine Verteidigung im Falle zu bieten gibt es eine Klage. Defensive Medizin ist notorisch schwer zu messen, weil beide gemischte Motive (manchmal Ärzte mehr Geld aus den Tests zu machen), und weil die defensiven Praktiken gängige Praxis sind. Schätzungen variieren von etwa $ 45 Milliarden auf mehr als 200.000.000.000 $ jährlich. Eine Erhebung von 2005 in der Zeitschrift der American Medical Association festgestellt , dass 93 Prozent der Hochrisiko - Spezialisten in Pennsylvania in die Praxis zugelassen.

Defensive hat auch Auswirkungen auf die Sicherheit der Patienten, durch stickig offene Interaktion zwischen den Angehörigen der Gesundheitsberufe. A 1999 Institute of Medicine Bericht zu dem Schluss, dass eine defensive Haltung auf geschätzte 44,000-98,000 unnötige Todesfälle pro Jahr in der amerikanischen Krankenhäusern eine der Hauptursachen war. Die Ärzte sind nur ungern Dinge in Frage zu stellen, die nicht in Ordnung scheinen - Sind Sie sicher, das ist die richtige Dosierung? Apropos up könnte rechtliche Verantwortung führen.

Was wir brauchen, ist ein System der Gesundheits Gerechtigkeit, der zuverlässig ist: es vertraut werden muss zuverlässig Art gute Pflege von schlechten Versorgung. Tort Reform, die Schäden Schmerz und Leid begrenzt, überwinden nicht das Problem des Misstrauens. Tort Reform hilft Fehlverhalten Versicherungsprämien "Ärzte reduzieren, aber nicht gerecht berechenbar machen - ein Arzt noch haftbar gemacht werden kann für Millionen für eine tragische Krankheit, die der Arzt nicht verursacht. Deshalb defensive Medizin in Staaten mit Tort Reform weit verbreitet ist.

Die Lösung, die weithin von umarmte Provider sowie Patienten befürwortet , ist zuverlässig Gesundheit Gerichte zu schaffen. Amerika hat eine lange Geschichte von Sondergerichten - zB Finanzgerichten, Entschädigung Gerichte Arbeiterfamiliengerichte.

Im Verwaltungs Gesundheit Gerichte, ein Experte Richter (kein Jury) würden Fälle entscheiden, auf beste medizinische Praxis auf der Grundlage einer Stellungnahme zu schreiben, die ein Rechtsmittel Gesundheit Gericht Rechtsmittel eingelegt ist. Unter anderem wäre es eine Anforderung der vollständigen Offenlegung werden von Krankenhäusern und alle Fakten würden wieder in das Gesundheitssystem eingespeist, so Anbieter aus ihren Fehlern lernen.

Alle Wahlkreise profitieren: Ärzte das System vertrauen können ihre angemessene Maßnahmen zu verteidigen. Die Patienten durch Fehler verletzt kann Gerechtigkeit innerhalb eines Jahres nicht für die fünf Jahre dauert es heute. Gerichtskosten, die heute verbrauchen mehr als die Hälfte der Verfehlung Dollar, würde halbiert werden. Gesundheitsausgaben würden nicht mehr durch defensive Praktiken aufgepumpt werden. Ärzte würden sich wohl fühlen offen und offen zu sein mit den Patienten und miteinander.

Das Gesundheits Gericht Vorschlag wurde in einer Zusammenarbeit zwischen der Harvard School of Public Health und Gemeinwohl, der ich den Vorsitz, und finanziert von der Robert Wood Johnson Foundation entwickelt. Es wurde sowohl von Mitt Romney unterstützt und Präsident Obama , und war ein bestimmter Teil der Vorschläge von vier Defizitabbau Kommissionen im Jahr 2010.

Bisher ist der Vorschlag wurde zunichte gemacht durch ... Sie werden nie erraten. Die Strafverteidiger sind so mächtig , dass sie sogar Pilotprojekte aus werden, die in der Affordable Care Act verhindert. Die Tat speziell Finanzierung einer Pilotprojekt ausgeschlossen, dass die Jury ersetzt.

Gesundheit Gerichte werden nicht alle der falsch ausgerichtete Anreize im Gesundheitswesen zu beheben, aber sie sind eine notwendige Voraussetzung für jede kohärentes System. Es ist unmöglich, Anreize zu richten, während die Ärzte den Tag gehen durch auf ihren Schultern zu einem kleinen Anwalt hören statt auf bestem Ermessen zu handeln.

VORSCHLAG ZWEI: Ersetzen öffentlichen Gesundheitswesen mit umfassender Provider

Medicare und Medicaid, wie private Gesundheits-Pläne sind auf einem Versicherungsmodell. Der Patient geht zu einem Arzt oder Krankenhaus, die auf einem byzantinischen bürokratischen Modell basiert erstattet wird, die jeder Nüsse und führt zu einem ständigen Rechts Gezänk antreibt. Diese Gebühr-für-Service-Modell misaligns Anreize zu mehr Sorgfalt.

Die Art und Weise Anreize auszurichten, viele Experten sind sich einig, ist durch die Pflege durch einen einzigen Anbieter bieten - ". Integrierte Versorgung Anbieter" bekannt in Jargon als "verantwortlich Organisation des Gesundheitswesens" oder Stattdessen bezahlt für jeden Dienst eine Gebühr zu werden, ist der Anbieter einen festen jährlichen Preis bezahlt alles für den Patienten zu tun (mit wenigen Ausnahmen für katastrophale Versorgung). Anstatt mehr Geld durch Dialyse und Amputation von Gliedmaßen von Patienten mit Diabetes zu machen, hat der Anbieter jetzt einen Anreiz, den Patienten gesünder zu halten, indem sie zu einer besseren Lebensweise stupste. Der Anbieter mietet Sozialarbeiter anstelle von mehr Chirurgen.

Umfassende Anbieter sind nicht ein radikales Konzept. Der Kaiser Gesundheitssystem in Kalifornien arbeitet auf diese Weise. Die Veterans Health Administration (VA) ist ein öffentliches Modell. Mehrere Staaten, darunter Texas und New York, für alle Medicaid-Empfänger integrierte Leistungserbringer bewegen.

Ich glaube, dass Medicare und Medicaid sollten, anstatt auf einer Gebühr-für-Service Versicherungsmodell durch einen integrierten Pflegeanbieter zur Verfügung gestellt werden. Die Pflege wäre wahrscheinlich gleichwertig oder besser, aber der Grund, die aktuelle Struktur zu verlassen ist, meiner Ansicht nach, dass die Verschwendung öffentlicher Dollar heute nicht zu rechtfertigen ist. Medicare und Medicaid, wie die VA, soziale Gesundheitssysteme staatlich betrieben werden - aber anders als die VA, heute sind sie auf einer Fee-for-Service-Modell, das Dr. Donald Berwick, der ehemalige Verwalter der Centers for Medicare laufen und Medicaid Services schätzt Abfälle $ 150 zu $ ​​250 Milliarden für "Aktivitäten, die keinen Wert haben."

Jede öffentliche Dollar beinhaltet moralische Entscheidung. Ein Dollar in ineffiziente öffentliche Gesundheitswesen verschwendet ist ein Dollar nicht für, sagen wir, pre-K Bildung. Das Defizit wir wegen der verschwenderischen Ausgaben im Gesundheitssektor laufen ist keine Abstraktion. Wir sind vernichtend die nächste Generation unter Schulden allein dadurch entstehen, dass wir die Disziplin fehlt effizient öffentliche Gesundheitsversorgung zur Verfügung zu stellen.

Der integrierte Leistungserbringer in meinem Vorschlag würde wahrscheinlich eine private Organisation, wie Kaiser sein, der einen Vertrag mit der Regierung wird in einem bestimmten Gebiet zu Medicaid Empfänger zu betreuen zu einem Pro-Kopf-Kosten festgelegt. Es könnte sogar mehrere Anbieter sein, den Wettbewerb zu stimulieren. Aber an irgendeinem Punkt würde der Patient einen Anbieter haben, genauso wie die meisten von uns mit einer Bank Geschäfte zu machen. Die Vorteile sind transparent: Es wäre praktisch keine Erstattung Bürokratie sein, und die Anreize würden in Richtung Gesundheit, nicht teure Behandlungen ausgerichtet werden. Regierung würde Aufsicht sorgen, um sicherzustellen, dass Dienste machen wurden wie versprochen zur Verfügung gestellt.

Als Anspielung auf politische und praktische Gegebenheiten, sollte der Übergang zum öffentlichen integrierten Leistungserbringern schrittweise eingeführt werden in mehr als 5-10 Jahren. heute Medicare-Empfänger braucht nicht Störung fürchten - sie es bleiben für immer. Die unter 60 heute die Wahl eines einzigen Anbieter haben , wenn sie 65 erreichen Es ist auch möglich , Medicare - Empfänger die Wahl eines integrierten Anbieter zu geben, oder einen Gutschein im Wert von der Art vorgeschlagen von Cong. Paul Ryan und Senator Ron Wyden .

Ich glaube, Gesundheitspflege zu jeder der Bereitstellung. Wenn die Menschen nicht Gesundheitsversorgung leisten sich, dann die verantwortliche Alternative, da andere Bedürfnisse der Öffentlichkeit, ist es in der kostengünstigste Art und Weise zur Verfügung zu stellen. Heute sind wir der Betreuung in der geringsten kosteneffektive Weise. Dies ist zutiefst unmoralisch, meiner Meinung nach, und erfordert einen neuen Ansatz des öffentlichen Gesundheitswesens zu bieten.

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