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IVF auf Steroide: The Dangerous Off-Label-Use von 'Dex' während der Schwangerschaft

2013-01-16 7
   
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résuméFruchtbarkeitskliniken in den USA verschreiben ein Medikament mit einem ernsthaft über das Sicherheitsprofil und keine erwiesenen Vorteile. Alessandro Bianchi / Reuters Als Susan Manning, eine 39-jährige Frau, die gerade ein paar Wochen in ihrer erst
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Fruchtbarkeitskliniken in den USA verschreiben ein Medikament mit einem ernsthaft über das Sicherheitsprofil und keine erwiesenen Vorteile.

IVF auf Steroide: The Dangerous Off-Label-Use von 'Dex' während der Schwangerschaft


Alessandro Bianchi / Reuters

Als Susan Manning, eine 39-jährige Frau, die gerade ein paar Wochen in ihrer ersten Schwangerschaft, schrieb mir zu sagen, dass sie auf dem Steroid Dexamethason gesetzt hatte eine Fehlgeburt zu verhindern - und zu fragen, ob sie über die Einnahme dieses Medikament besorgt sein sollte --at zuerst konnte ich nicht einmal verarbeiten, was sie sagte. Dexamethason wird bekannt, dass die Plazenta-Schranke zu überwinden und die Entwicklung des Fötus auswirken, so die Idee des ersten Trimesters Exposition aufbricht Alarmglocken. Außerdem wird Dexamethason nicht Fehlgeburt zu verhindern zu helfen, bekannt. Susan Geschichte klang zu verrückt um wahr zu sein.

Es klang auch zu nah an der Geschichte von DES (Diethylstilbestrol). Von den 1940er Jahren durch die 1970er Jahre, gab einige Ärzte schwangere Frauen DES, ein synthetisches Östrogen, um zu versuchen, eine Fehlgeburt zu verhindern. Trotz der klinischen Beweise dafür, dass es nicht wie vorgesehen funktionierte, wurden Millionen von Feten in utero ausgesetzt, bevor sie entdeckten die Ärzte, dass die pränatale DES Exposition zu Unfruchtbarkeit und tödlichen Krebserkrankungen führen könnten. Erst letzte Woche, Eli Lilly & Co. angesiedelt einen Anzug von vier Schwestern gebracht , die ihre Brustkrebs glauben durch pränatale DES Exposition verursacht wurden.

Aber es stellt sich heraus, Susan (ein Pseudonym) hatte es richtig. Frauen wie sie, schwanger durch in-vitro-Fertilisation (IVF), werden heute routinemäßig für die Fehlgeburt Prävention bei einigen IVF-Kliniken auf Dexamethason setzen. Susan wird im Ausland bei einer hochkarätigen Klinik, aber einige amerikanische Unfruchtbarkeit Kliniken auch behandelt werben diese off-label use von Dexamethason , als ob es die Qualität der Versorgung ist.

Ich erkundigte mich dies mit Dr. Geoffrey Sher , Leitender Ärztlicher Direktor der Sher Institute für Reproduktionsmedizin, einem High-Profil Unfruchtbarkeit Praxis mit Niederlassungen im ganzen Land. Er bestätigte in einer E-Mail, dass "Wir empfehlen 0,5 mg -. 1,0 mg [Dexamethason] oral täglich (Dosierung auf individuelle Bedürfnisse der Patienten unterschiedlich ist) ab dem Zeitpunkt der Einleitung des [IVF] Zyklus bis zur zehnten Woche der Schwangerschaft." Er konnte zeigen Sie nicht auf Studien, die zeigen, dass Dexamethason Fehlgeburt zu verhindern hilft, aber argumentierte: "Da gibt es so viele andere Variablen sind, die beteiligt sind" in IVF-Schwangerschaften, Studien "praktisch unmöglich wäre, zu tun."

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Lucas Jackson / Reuters

Im Wesentlichen arbeiten Dexamethason zur Fehlgeburt Prävention Ärzte von einem physiologischen Vorahnung verwenden. Die Vermutung ist, dass einige Frauen, die IVF Immunprobleme haben suchen, die ihre Körper verursachen Schwangerschaften abzulehnen. Wenn Dexamethason eine Frau das Immunsystem unterdrückt, vielleicht wird es ihr helfen, eine Schwangerschaft aufrechtzuerhalten. Aber noch einmal, es gibt keinen wissenschaftlichen Beweis, dass Dexamethason Fehlgeburt verhindert, und keine Beweise dafür, dass dieses Medikament - ein Medikament aus der Tier- und Humanstudien bekannt, das Potenzial haben, die Entwicklung des Fötus zu ändern - ist sicher auf diese Weise zu nutzen.

Überraschenderweise scheint es, dass auch Frauen wie Susan, ohne diagnostizierbaren Immun-Erkrankung und keine Geschichte von wiederholten Fehlgeburten sind auf Dexamethason zur Fehlgeburt Prävention von einigen IVF-Spezialisten gestellt werden.

Ich fragte Dr. Ralph Kazer , Leiter der Abteilung der reproduktiven Endokrinologie und Unfruchtbarkeit an der Northwestern University Feinberg School of Medicine, um mir seine Gedanken über diese Verwendung von Dexamethason. (Wir arbeiten an der gleichen medizinischen Schule, obwohl Dr. Kazer und ich habe noch nie vorher mitgeteilt.) Dr. Kazer äußerte sich besorgt und sagte: "Das Ausmaß, in dem frühen [Schwangerschaft] Verluste zurückzuführen sind, immunologische Probleme umstritten ist, aber es mit ziemlicher Sicherheit ist ein relativ seltenes Problem. "

Ich fragte Dr. Kazer wenn er von Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit dieser Off-Label (nicht FDA-zugelassen) wusste verwenden. Die Antwort war nein. "Das ist nicht kompliziert", schrieb Dr. Kazer. "In Ermangelung guter Beweis für die Wirksamkeit oder einen ganz bestimmten medizinischen Zustand, ein Medikament wie Dexamethason sollte nicht an schwangere Frauen in den ersten drei Monaten gegeben werden."

Er erklärte, warum: "Dexamethason eine Kategorie C Droge ist, was bedeutet, dass es Tierdaten über [über die Sicherheit], aber keine guten Daten beim Menschen in Bezug auf Teratogenität [dh Geburtsfehler durch ein Medikament verursacht] Solche Medikamente sollten nur verwendet werden, wenn. potenziellen Vorteile überwiegen mögliche Risiken. es gibt derzeit keine gute Hinweise, dass dieses Kriterium für typische IVF-Patienten erfüllt. Dexamethason hat die Plazenta passieren, so zumindest, sie den Fötus erreicht. "

An der Brown University Alpert Medical School, Dr. Philip Gruppuso ist eine pädiatrische Endokrinologen mit Forschungsinteressen in den fetalen Ursprungs der erwachsenen Gesundheit und Krankheit. Als ich Dr. Gruppuso über diese Verwendung von Dexamethason gesagt, ein Steroid in der Klasse von Medikamenten, Glucocorticoide genannt, antwortete er: "Unabhängig von der Begründung sollte der erste Trimester Einsatz von Glukokortikoiden als experimentelle Behandlung betrachtet werden, die langfristige haben könnte unerwünschten Wirkungen. der Nachweis von Tierstudien wirft die Möglichkeit, dass Glucocorticoide die fötale Epigenom verändern kann. " Mit anderen Worten könnte die pränatale synthetisches Glukokortikoid Exposition dauerhaft die Art und Weise einer Genetik Person ändern über seine oder ihre Lebensdauer betrieben werden kann.

In der Tat hatte der Grund , Susan fand mich war , weil ich die Geschichte der Verfolgung wurden einem Fall , in dem die pränatale Dexamethason verwendet worden ist mit der spezifischen Absicht , dauerhaft zu verändern den Lauf der fötalen Entwicklung: Ärzte an schwangeren Frauen Dexamethason verwendet haben Risiko für ein Kind mit Adrenogenitales Syndrom (CAH) mit. Eine endokrine Erkrankung, kann CAH weibliche Föten verursachen mehrdeutig Genitalien und andere atypische Sex Anatomie zu entwickeln. "Dex" wird angenommen, dass bei der Verringerung der Chancen wirksam zu sein, dass eine Frau mit CAH Fötus virilisierten geboren werden.

Die Off-Label-Einsatz von dex für CAH ist sehr umstritten gewesen - und das nicht nur, weil es eine Entwicklung des Kindes Körper permanent in unberechenbar und unbeabsichtigte Weise auswirken können. (Selten macht ein Medikament nur das, was Sie wollen, dass es zu tun.) Da die Intervention beginnen muss, bevor fetalen Genitalien in männlichen oder weiblichen Typen unterscheiden, haben die Ärzte hatten Föten aussetzen, bevor sie, ob der Fötus wirklich wissen konnte, ein Weibchen mit CAH ist . Als Ergebnis haben sich mit CAH nicht einmal fast 90% der Föten über ihre genetischen Träger Mütter Einnahme von dex ausgesetzt Frauen gewesen.

Medizinische Gesellschaften Konsens Aussagen über die Angelegenheit zu dem Schluss gekommen , dass diese konsequent Gebrauch sollte eingeschränkt langfristige, kontrollierten Studien mit voller Ethikrat Aufsicht Interessenten. Aber diese Verwendung von Dexamethason hat aufgetreten fast vollständig außerhalb der Arten von klinischen Studien , die etablieren konnte , ob es sicher und wirksam ist.

Basierend auf einem NIH Bericht , Tausende von schwangeren Frauen in den USA scheinen dex Intervention für CAH außerhalb von prospektiven klinischen Studien vollständig durchlaufen haben, trotz der American Academy of Pediatrics 2001 diese Warnung ausgegeben hat: "Die Maxime" zuerst tun kein Schaden "erfordert eine vorsichtige, langfristigen Ansatz, weshalb einstimmig die Akademie Ausschuss stimmt zu, dass die pränatale Glukokortikoid-Therapie für CAH sollten lang~~POS=TRUNC zu tun kontrollierten prospektiven, zu Zentren beschränkt werden. die Erinnerung an die damit verbundenen Tragödien mit der pränatalen Einsatz DES und Thalidomid Anforderungen nicht weniger. "

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John Sommers II / Reuters

Fast ein Jahrzehnt nach dieser Warnung im Jahr 2010, eine systematische Überprüfung der Literatur über die pränatale dex für CAH konnte immer noch finden keine qualitativ hochwertige Nachweis der Wirksamkeit, und keine Daten an allen auf metabolischen Ergebnisse in den exponierten Kindern. Ein Bericht über die systematische Überprüfung festgestellt, "weil Dexamethason pränatalen Behandlung relativ neu ist, haben keine Nachkommen noch mittleres Alter erreicht , wo viele Probleme zu erwarten sind zu präsentieren." Jeder auf dem Gebiet versteht, dass eine unbequeme Anspielung auf die Geschichte von DES zu sein, in der mittleren Alter eine neue Runde von Krebserkrankungen, die den in utero ausgesetzt gebracht hat.

Der einzige Ort, an dem vorgeburtlichen dex für CAH hat den richtigen Weg untersucht worden - in einer prospektiven, kontrollierten Langzeitstudie - ist Schweden. Mitte 2012 wurde die schwedische Forscherteam berichtet , dass sie in ihre Ethikkommission gegangen war ihnen zu sagen , sie waren herunter ihre Versuchsanwendung nach unten. Die Schweden haben bisher 8 "schweren unerwünschten Ereignissen" unter den 43 Kindern in utero ausgesetzt gefunden. Probleme bei den exponierten Personen sind geistige Retardierung (3 Fälle unter den 43 Kindern), Gedächtnisstörungen und Wachstumsstörungen.

Nicht alle diese Probleme durch Dexamethason Exposition verursacht worden sein kann, aber die schwedische Gruppe abgeschlossen ", bis größere und schlüssigen Studien veröffentlicht werden, wir halten es nicht ethisch weitere Behandlung zu initiieren." Sie fügte hinzu: "Wir halten es für nicht hinnehmbar, dass, global, Föten mit einem Risiko für CAH sind noch pränatal mit DEX ohne Follow-up behandelt." Inzwischen hat sich das American Journal of Obstetrics & Gynecology nur eine veröffentlichte Überprüfung des tierischen und menschlichen Literatur, die die Intervention kommt zu dem Schluss sollte nicht verwendet werden.

Die Dosen von dex in IVF-Fälle scheinen etwas niedriger zu sein und viel früher als die CAH zu beginnen; die beiden Interventionen erscheinen klinisch unterschiedlich. Aber die CAH Ergebnisse geben Grund genug, um jeden ersten Trimester Verwendung betroffen sein, vor allem außerhalb von prospektiven Studien. Es lohnt sich zu erinnern , dass die schrecklichen Auswirkungen von DES fast durch Zufall gefunden, als die Ärzte bewusst von einem Cluster von jungen Frauen mit einer sehr seltenen Form von vaginalen Krebs wurde. Eine Mutter eines Mädchens mit dem Krebs schob Ärzte die Möglichkeit zu prüfen , dass der Krebs kam von ihrer Tochter pränatalen Exposition gegenüber DES, und dass Mutter erwies sich als richtig.

Als sie DES schwangeren Frauen wurden zu geben, Ärzte nicht verstehen, wie DES fetale Entwicklung beeinträchtigen könnten. Sie fanden heraus, auf die harte Tour. Im Gegensatz dazu verwenden Geburtshelfer Dexamethason für CAH - und manchmal auch dex verwenden auf Föten in Gefahr zu früh geboren werden - speziell , weil sie wissen , dass es die Entwicklung des Fötus auswirken kann.

Was Dr. Sher Behauptung, dass IVF-Behandlung ist einfach zu kompliziert, eine Studie von Dexamethason zur Fehlgeburt Prävention zu ermöglichen? Die Unfruchtbarkeit Spezialist Dr. Kazer antwortet: "Eine solche Studie sicher gestaltet werden könnte, auch wenn es schwierig sein könnte, einen IRB [dh Ethikkommission] zu genehmigen, es zu überzeugen, die fehlende biologische Plausibilität gegeben in Bezug auf potenzielle Wirksamkeit."

Was hat Susan Arzt sie über die Wirksamkeit und Sicherheit sagen, wenn er sie auf Dexamethason setzen? Nichts, bis sie drückte ihn, mehrere Wochen in die "Behandlung". An diesem Punkt, sagt sie, "Der Arzt den Nerv hatte, mir zu sagen, dass sie denken, dass der Nutzen die Risiken überwiegen, aber vielleicht kann ich nicht! Ich habe noch nie Partei zur Diskussion. Wie es wagen, machen sie diese Entscheidung auf meine Namen. "

Sie schrieb mir: "Ich kann nicht verstehen, warum niemand selbst ist die Verwendung dieser Droge in Frage, in mancher Hinsicht Ich frage mich, ob Frauen, die durch IVF gehen so geringes Selbstwertgefühl am Ende mit, dass sie nicht über das Vertrauen zu Frage, was die Ärzte sagen, sie sind "dankbar", dass sie behandelt werden und daher nicht wagen, einen Fuß aus der Reihe habe ich weiß für eine Tatsache, dass die Situation in meiner Klinik ist;.. Sie nie in Frage [der Arzt] und wenn Sie ein Aufhebens machen schaffen, dann wird er dich nicht wieder zu behandeln. " Sie fügte hinzu: "Es ist eine sehr entmutigend Beziehung."

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Kari Christianson, Programmdirektor von DES Aktion USA , war erstaunt , als ich schrieb , um ihr zu sagen , dass Dexamethason wird für Fehlgeburt Prävention eingesetzt. Sie schrieb: "Was mich am meisten über die Schrecken des dex Verwendung ist die Anfälligkeit der nicht nur einen sich entwickelnden Fötus in der Schwangerschaft, sondern auch von einer Mutter (und Vater) wollen, um die besten Entscheidungen zu einem erhofften für ein Kind zu machen. Aber wieder und wieder, unbewiesen und unsichere Medikamente zur Verfügung stehen, angeboten und bei einer am meisten gefährdeten Zeit, um schwangere Frauen gegeben, ohne sie vollständig informierte Zustimmung oder Verständnis. Es ist unzumutbar. zu denken, dass wir wenig oder gar nichts in den über 40 Jahren seit DES Gesundheit gelernt haben Schaden wurde ans Licht gebracht ist jenseits aller Vernunft erschreckend. "

Ich fragte Dr. Sher, was er sagt Frauen, die er auf Dexamethason setzt. Er antwortete: "Wir sagen unseren IVF-Patienten, dass unserer Meinung nach ist es im Großen und Ganzen sicher wie vorgeschrieben zu nehmen, dass es keine bewährten Entwicklungsrisiken für das Kind [und] dass Nebenwirkungen auf die Frau sind selten, vorübergehend in der Natur und wechselbar richtigen Rückzug. " Er fuhr fort: "Wir gehen nicht ins Detail beschreiben, alles in der Literatur auf, was wir als sichere Behandlungen zu sein. Das wäre übermäßig zeitaufwendig, unmöglich zu erreichen gründlich und umfassend [,] und meiner Meinung nach [würde] schaffen unnötige Patienten Bestürzung. "

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