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Hinweise von ACC Tag 3: Die Katheterablation, die Verwaltung ICDs und NNTs

2013-03-18 7
   
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résuméAn Tag 3 der 2013 American College of Cardiology Sitzung in der vergangenen Woche wachte ich gut ausgeruht und so viel lernen wie möglich zu quetschen inspiriert. Der erste Auftrag des Geschäfts wurde die letzten Handgriffe an den Athleten und Vorhof
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Hinweise von ACC Tag 3: Die Katheterablation, die Verwaltung ICDs und NNTs

An Tag 3 der 2013 American College of Cardiology Sitzung in der vergangenen Woche wachte ich gut ausgeruht und so viel lernen wie möglich zu quetschen inspiriert. Der erste Auftrag des Geschäfts wurde die letzten Handgriffe an den Athleten und Vorhofflimmern Stück. (Die große Frage war, ob die Linie über die Liebe zu halten?)

Hier ist der Beitrag: Hat Übung Ursache myokardiale Fibrose: Bitte sagen Sie nicht zu viel Übung Herzkrankheit führen kann?

My Tho Zuordnung für den letzten Tag war etwas Nützliches zu sagen über die Katheterablation von Vorhofflimmern zu finden.

Meine erste Sitzung viel von den jüngsten Daten über die Katheterablation von Vorhofflimmern überprüft. Dr. Sanjay Narayan (San Diego) und Douglas Packer (Mayo) sind beide hervorragende Lautsprecher. Dr. Narayan, der Pionier der Verwendung von Focal Impulse und Rotor Modulation (FIRM) als AF - Ablation Strategie, gab eine elegante Erklärung für FIRM Ablation-a (potentiellen) Paradigmenwechsler. Dr. Packer wurde mit der Überprüfung der Langzeitdaten zur Unterstützung AF-Ablation beauftragt. Er betitelte seinen Vortrag: Sind Antiarrhythmika (AAD) so schlecht? Ist Ablation das gut? Dr. Packer betonte die AFFIRM Lektion: Rhythmus Kontrollstrategien, mit Antiarrhythmika (Wirksamkeit 30%), nicht Schlaganfall zu verhindern. Die Frage ist nun, ist dies: Abtragung ist auf jeden Fall besser als Antiarrhythmika zur Senkung des AF-Belastung und Symptome; so wird es, dass die Ablation folgen wird das Risiko eines Schlaganfalls zu verringern? (Auch hier bleiben , um dran theHeart.org für meinen nächsten Beitrag zu dieser Frage.)

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Als Lead Investigator für die Studie CABANA , verwendet Dr. Packer diese Gelegenheit zu erklären , wie viel wir lernen , wenn zwei Gruppen von AF - Patienten entweder Drogen oder Ablation randomisiert werden. Eine letzte Bemerkung über seine Präsentationen: man hat, wie viel Zeit sich zu fragen, geht in das Finden und seine wunderbar humorvolle Comic-Dias zu choreografieren. Seine letzte Folie, die ein Video von einer Katze auf einem Kopiergerät Stossen zeigt, illustriert sehr schön die möglichen Gefahren der Suche zu nah an jeder Nuance der AF-Ablation.

Direkt gegenüber dem Flur, Dr. Edward Gerstenfeld (UCSF) sprach über die Rolle der AF - Ablation als primäre Behandlung (vor einem Versuch von Drogen). Wie wir besser bei AF-Ablation erhalten, bewegen sie der Entscheidungsbaum Sinn macht. Es ist ein besonders relevantes Thema für Sportler mit AF, da diese Gruppe Medikamente neigt schlecht zu tolerieren.

In Bullet Form, hier sind ein paar von Dr. Gersten dringlichsten Punkte:

  • Es ist nun zu 100% Zustimmung, die PV-Isolation den Kern des AF-Ablation bildet. (Dieser Punkt kommt später auf.)
  • Gemeinsame europäische und nordamerikanischen Richtlinien geben primäre Ablation eine IIa Ebene Empfehlung (Allgemeine Einigkeit darüber, dass die Behandlung angemessen ist und die Höhe der Beweis ist moderat.)
  • Studien, die auf Rhythmus Kontrolle Drogen suchen haben nicht auf die gleiche Schwelle des Scheiterns entschieden worden, dass die Ablation hat. Ein AF-Ablation wird als günstig für nur 30 Sekunden Lauf von AF gescheitert. Das ist ein äußerst schwieriger Standard. Er stellte ferner fest, dass wir dazu neigen, AADs eine freie Fahrt zu geben. Ein Patient muss nicht eine Einverständniserklärung unterzeichnen, bevor eine potenziell gefährliche Droge zu nehmen.
  • Der MANTRA-PAF - Studie, veröffentlicht vor kurzem in der NEJM, wurde als negative Studie der primären Ablation gehalten. Das Problem war, dass die Ablation Protokoll aufgrund seiner bekannten Unterlegenheit aufgegeben wurde verwendet. Dies ist kein Klopfen an die Ermittler, weil zu der Zeit haben sie nicht ihre Ablation Strategie suboptimal sein wissen würde beweisen.

Dr. Gerstenfeld hat uns mit einem schönen Zitat: "Wenn Sie einen AF-Arzt aufsuchen und sie sagen, sie können eine Ablation morgen tun, sollten Sie woanders hin ... Selten ist es Nachteil für eine Ablation zu warten, oder versuchen, ein Medikament in der Zwischenzeit . "(BTW: ich sage Ihnen, dieses Zeug, so dass Sie ich Sachen nicht denken, mache auf dem Blog auf.)

Es ist immer noch am Vormittag am 3. Tag, als ich umgeschaltet und ging zu einer allgemeinen Sitzung auf implantierbare Geräte:

An der Front: Verwalten von ICDs.

Der erste von zwei Gesprächen während der Sitzung kam von Dr. Andrew Epstein (Philadelphia). Er sprach über aktuelle Updates zu ICD-Richtlinien. Er machte drei wichtige Punkte:

  • Auf den umstrittenen 90-Tage - Wartezeit bei neu diagnostizierten CHF -Dr Epstein machte deutlich , dass die Praxis von 90 Tagen warten , bevor ein ICD implantiert und durch Beweise gestützt wird. Seine Dia-Set (erhältlich auf cardiosource Mitglieder) einen Überblick über die Referenzen. Zumindest in meinem Kopf, kommt der stärkste Fall für Warte von einer Überprüfung der Kaplan-Meier-Überlebenskurven in der SCD-HeFT-Studie. Grundsätzlich ist die primäre Prävention ICD, im Vergleich zu Standard-medizinische Behandlung, hat keinen Überlebensvorteil verleihen, bis mindestens ein Jahr vergangen war. Was mehr ist, Dr. Epstein erinnert uns daran, dass es viel während dieser ersten Zeit zu tun. Und zwar ist es eine große Chance, die medizinische Therapie von linksventrikulärer Dysfunktion zu maximieren. In vielen Fällen ist eine intensive medizinische Behandlung zusammen mit einer Tinktur der Zeit zu einer Verbesserung der LV-Dysfunktion. (Ich fühlte mich wie eine Standing Ovation an diesem Punkt beginnen.)
  • ON CRT und QRS: CRT nicht profitieren Patienten mit schmalem QRS. In der MADIT-CRT - Studie zeigte eine Teilmenge Analyse einen Trend zu Schaden bei Patienten mit nicht-LSB. Der Nutzen von CRT-Therapie am größten bei Patienten mit typischen LSB und desto breiter, je mehr die QRS wahrscheinlich der Nutzen.
  • 2013 Gemäßer Gebrauch Statement für Cardiac Geräte: Dr. Epstein sagte dem Publikum , dass er nicht das gefallen hat neue angemessene Nutzung Dokument -Auch obwohl er einer der Autoren war. Er schlug vor, es Fragen zu ICD Kriterien verschleiern könnten. Das Problem: Die Ärzte, die Geräte jetzt implantieren vier Führungs Dokumente haben: 1.) Die ACC / HRS-Richtlinien 2.) die angemessene Nutzung Anweisung 3.) Die CMS-National Coverage Entscheidung 4) Das DOJ Untersuchung. Dr. Epstein vereinbart, dass die Unterschiede in jedem dieser "Konsens" Aussagen gegeben es schwer sein würde, mit einem einheitlichen Thema zu kommen. Er sagte dem Publikum, für mehr Klarheit abgestimmt zu bleiben.

Die Wahl der Primärprävention Patienten am ehesten von einem ICD profitieren:

Dr. Epstein gab eine große Präsentation auf ICDs, aber der nächste in der Reihe war sogar noch besser. Dr. Phillip Cuculich (St. Louis) konzentriert seine 20 - minütigen Vortrag auf Patienten für die primäre Prävention ICDs wählen. Es war richtig , aus dem Dr. Lynne Warner Stevenson Schule des gesunden Menschenverstand. Dr. Cuculich betonte, dass rationale ICD-Implantation bedeutete den Sweet Spot der Patienten krank genug zu finden, mit einem Risiko für plötzlichen Tod zu sein, aber nicht so krank, sie von etwas anderem sterben würde. Er ging eine Reihe von Risiko-Scores über den Tod nach ICD-Implantation. Der Punkt ist einfach: als Co-morbid Krankheiten sammeln, sagen COPD, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Demenz, fortgeschrittener Herzinsuffizienz und Nierenerkrankungen, die Sterblichkeit mit einem ICD, dass ohne eine gleich wird. Zunehmende Komorbidität wirft einen bereits erhöhten NNT (Zahlen needed to treat) oder ein Leben mit einem ICD speichern. Das einzige, gut validierten Risikoprädiktor für zukünftige plötzlichen Tod ist Ejektionsfraktion, aber eindeutig nicht alle Patienten mit einer EF <35% profitieren von einem ICD.

Weitere wichtige Take-Home-Nachrichten von Dr. Cuculich:

  • Konzentrieren Sie sich auf die Zahlen needed to treat (NNT);
  • Die besten Kandidaten für die primäre Prävention ICDs haben hohe Arrhythmie Risiko, lange Lebensdauer und geringe Chance Arrhythmie.
  • Achten Sie auf Pre-ICD Demografie , da diese Faktoren auf das Risiko des Todes mit, im Vergleich zu dem Risiko des Todes ohne ICD sprechen.
  • Ein besonderer Bereich der Forschung in St Louis beinhaltet die Verwendung von Unterhemden von EKG-Elektroden. Derzeit findet ein Standard-EKG ein 12-Ableitungs-Ansicht des Herzens; die St. Louis EKGs Forschung 250 Elektroden integrieren. Ihre Hypothese ist, dass besser auf die QRS charakterisierenden mit Kerben und dergleichen, können für zukünftige Arrhythmien prädiktiven sein.

Später am Tag, ging ich zu Sitzung mit dem Titel: Hat mein dynamische 83 Jahre alten Patienten mit Herzversagen ein ICD benötigen Dr. Rachel Lampert (Yale) hat ausgezeichnete Arbeit geleistet , die Literatur zu ICD Vorteile bei älteren Menschen bewerten?. Es stellt sich heraus, wie so oft bei älteren Menschen der Fall ist, dass keine festen Regeln gibt. Die klinische Beurteilung und gemeinsame Entscheidungsfindung in den Vordergrund treten.

In der gleichen Sitzung war ein ausgezeichneter Überblick darüber , wie und wann der Palliativmedizin in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Herzkrankheit zu integrieren. Dr. Sarah Goodlin (Utah) bot eine Reihe von hilfreichen Hinweise für Kardiologen:

  • Palliativmedizin sollte gleichzeitig mit der Kardiologie Versorgung geliefert werden.
  • Es gibt keinen Platz für Weiterreichungen zu Palliativmedizin. Kardiologen sollte bleiben am Ende des Lebens beschäftigt.
  • Verwenden Sie den Namen des Patienten; ausdrücken Empathie; berühren und zu hören;
  • Und immer ... das Beste hoffen , aber auf das Schlimmste vorbereitet .

Wir Kardiologen könnte eine Tonne von Palliativmedizin Ärzte lernen.

In welchem ​​Alter und in welcher Höhe der Gebrechlichkeit nicht überschreitet Antikoagulation Nutzen - Risiko?

Dr. Elaine Hylek (Lexington Messe) gab einen Überblick über diese wichtige und gemeinsame klinische Szenario. Es geht um Risikoausgleich. Sie betonte, dass durch Vorhofflimmern bedingte Schlaganfällen bei älteren Menschen eine besonders hohe Sterblichkeit von bis zu 24% 30-Tage-Mortalität in einer Studie verleiht. HAS-BLED-Scoring-System, das Alter enthält, Hypertonie, abnorme Nieren / Leberfunktion, früheren Blutungen, labile INR und andere Drogen, vor allem die NSAR-Gruppe kann klären helfen, das Blutungsrisiko.

Dr. Hylek verbrachte etwas mehr Zeit auf die Frage der Sturzrisiko. Unter Berufung auf eine berühmte Studie im American Journal of Medicine veröffentlicht wurde (2005) , wo Forscher eine Kohorte von 18.261 niedrigen Sturzrisiko - Patienten im Vergleich v. 1245 hohen Sturzrisiko bei älteren Patienten. Die Autoren fanden, das Risiko von ICH im hohen Sturzrisiko Patienten 2,8% war, während das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall 13,7% betrug. Die Botschaft ist eine , die die meisten Ärzte wissen auch: Die gebrechliche ältere Menschen sind viel mehr mit einem Risiko für Schlaganfall als ICH.

Das ist ein Wrap für die diesjährige ACC. Drei Tage vergingen sehr schnell.

JMM

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