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Fixierung der 5 Prozent

2019-02-10 0
   
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résuméEin überdimensionales Plakat des Seinfeld- Charakters Kramer schaut über Phil Rizzutos Alltag. Als Rizzuto, benannt nach dem berühmten New York Yankees Shortstop, seine 6 Uhr Pillen schluckt, droht Kramer über ihn und sieht quizzisch aus. Gleiche für
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Fixierung der 5 Prozent


Ein überdimensionales Plakat des Seinfeld- Charakters Kramer schaut über Phil Rizzutos Alltag. Als Rizzuto, benannt nach dem berühmten New York Yankees Shortstop, seine 6 Uhr Pillen schluckt, droht Kramer über ihn und sieht quizzisch aus. Gleiche für die 9 Uhr, Mittag, 18 Uhr und Mitternachtsdosen, jede Handvoll Pillen in einem sorgfältig beschrifteten Dixie Cup platziert. "Ich lebe auf Medikamente", sagt er.

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Rizzutos Alltag in Haverhill, Massachusetts, ist eine Litanei von Herausforderungen: Seine Helfer müssen seine gelähmten Beine von seinem Bett zu seinem motorisierten Rollstuhl und wieder zurück heben; Halten Sie die Tasche, die seinen Urin sauber sammelt; Neigen zu der klaffenden Wunde auf seinem Rücken, die sich entwickelte, als er noch zu lange im Bett liegen ließ; Und ihm helfen, die Panik zu vermeiden, die jemanden in seiner Situation behaupten könnte - das letzte ist besonders schwierig, da Rizzutos Zwangsstörung ihn dazu zwingt, alles für sich selbst zu machen.

Nach mehr als einem Jahr Notfall und Rehabilitation nach einem verheerenden Autounfall, zog Rizzuto in eine YMCA-geführte Wohnanlage in dieser kiesigen New England Stadt. Aber er ertrug immer noch ständige medizinische Notfälle. "Ich war hin und her und in und aus den Krankenhäusern so viel, es war wie ich wusste nicht, ich hatte eine Wohnung hier", sagt der 56-Jährige und sitzt in seinem kleinen Studio. Seine offene Wunde wurde immer infiziert; Sein Zwerchfell, geschwächt durch seine Verletzung und seine Unfähigkeit, mit dem Rauchen aufzuhören, ließ ihn nach Luft schnappen; Sein Urin-Sammelbeutel rutschte aus; Seine Dämonen hielten ihn immer besser. Die Regierung deckte schließlich die Kosten für seine Sorge, aber die unerbittliche Notwendigkeit für medizinische Aufmerksamkeit war anstrengend und erniedrigend.

Dann entschied er sich in einem Massachusetts Gesundheitspflegeprogramm namens One Care , das sich auf Menschen mit komplexen medizinischen Bedürfnissen konzentriert, die auf Medicare sind. One Care bietet 71 Stunden Aide Support eine Woche, einen zweimal wöchentlichen Besuch von einem Massage-Therapeuten, zweimal monatliche psychiatrische Pflege, eine Rollstuhl-Support-Gruppe und eine Krankenschwester Praktiker, der überwacht und koordiniert Rizzuto Pflege. Wenn er zwischen den Besuchen kämpft oder einfach nur reden will, ist sie auch am Wochenende und nach Stunden telefonisch erreichbar. Jetzt hat sein Leben eine Routine und eine Disziplin, die Notfälle in Schach hält. "Der Unterschied, den es gemacht hat ...", sagt er, unfähig, seine Dankbarkeit auszudrücken. Er schätzt, dass seine Krankenhausbesuche mindestens 75 Prozent gesunken sind, seit das One Care Programm seine Gesundheit übernahm. "Ich würde hassen wie die Hölle, um sie nicht zu haben."

Das Programm, das Rizzuto geholfen hat, ist Teil einer bundesweiten Bewegung zur Verbesserung der Betreuung von Menschen, die mit sehr komplizierten medizinischen Bedürfnissen kämpfen - so genannte Superbenutzer - die 5 Prozent der Patienten, die etwa die Hälfte des Gesundheitswesens des Landes ausmachen . (Chirurg und New Yorker Schriftsteller Atul Gawande skizzierte das Problem und eine Lösung in einem endgültigen 2011 Stück über die Camden Koalition von Healthcare Provider .) Einige dieser Super-User-Programme sagen, sie bieten Kosteneinsparungen von so viel wie 20 bis 40 Prozent nach einem Wenige Jahre, sowie bieten die Art von Vorteilen für Rizzuto angeboten: weniger stressige Krankenhaus Besuche, bessere geistige und körperliche Gesundheit, und die Zufriedenheit der Behandlung wie eine Person statt eines Pakets von Problemen. Das Programm erreicht dies durch die Verlagerung der Schwerpunkt der medizinischen Versorgung. Anstatt Komplikationen zu beantworten, versucht das Pflegeteam, sie zu verhindern. "Du kannst nicht einmal in die medizinische Frage kommen, bis du herausgefunden hast: Haben sie einen Platz zum Schlafen, haben sie Gehäuse, die sie nicht verlieren werden, haben sie Essen in ihrem Kühlschrank, haben sie ein Kühlschrank ", sagt Christopher Palmieri, Präsident und CEO der gemeinnützigen Commonwealth Care Alliance , die 80 Prozent der One Care Patienten, darunter Rizzuto, verwaltet.

Trotz seiner Erfolge, diese Pflegebewegung, die nicht durch einen eingängigen Namen geht - ein Arzt gab ihm den klumpigen Titel "hochwirksame, beziehungsbasierte Grundversorgung" - ist unter einer Handvoll Staaten verstreut und geht nur sehr langsam voran quer durchs Land. Es ist allgemein einverstanden, dass diese Programme eine Reihe von sozialen und pragmatischen Bedürfnissen wie Transport, Wohnraum, Ernährung, Isolation, emotionales Wohlbefinden und medizinische Probleme ansprechen müssen. Aber die Details jedes Programms sind anders. "Jeder versucht ihr Hausbrauen", sagt Dr. Harlan Krumholz, Kardiologe und Gesundheitsforscher an der Yale University und Yale-New Haven Hospital.

Die eine Sache, die alle Super-User-Care-Programme gemeinsam haben, ist ein Mantra, das von Cosmo Kramer selbst kommen könnte: Halten Sie die Hölle aus dem Krankenhaus. Krankenhäuser, diese Leute argumentieren, machen oft kranke Menschen kränker. Sie sind Infektionsquellen für anfällige Patienten. Sie sind verwirrt. Sie laufen teure Tests und suchen nach Fragen, die besser allein gelassen werden. Super-User, sagt Krumholz, "stellen einen Ausfall des Systems dar."

Medizinische Versorgung ist gefährlich ", sagt Dr. Rushika Fernandopulle, der Mitbegründer und CEO von Iora Health , ein führender Praktiker einer ganzheitlichen Herangehensweise an die Gesundheit. Fernandopulle sagt, dass ein großer Teil des Geschäftsmodells seines Unternehmens dazu beiträgt, die Leute aus dem Krankenhaus zu befreien - nicht nur, weil es teuer ist, sondern weil die Pflege, die sie bekommen, sie auf ein höheres Risiko für andere Probleme stellt. Medicare-Patienten sahen etwa 40 Prozent Rückgang der Krankenhausaufenthalte nach Iora übernahm ihre Pflege, sagt Fernandopulle.

"Wir setzen weit mehr in die Krankenhausversorgung, als wir die Leute davon abhalten, im Krankenhaus zu sein."

Für Fernandopulle veranschaulicht ein Patient insbesondere dieses Phänomen der Schneeballing-medizinischen Versorgung. Dieser Patient war eine 80-jährige Frau, ziemlich gesund, aber mit Bluthochdruck und Arthritis, die eines Tages nach dem Wasserlassen in der Toilette rot sah. Sie erzählte ihrem Augenarzt, der sie zu einem Urologen geschickt hat. Der Urologe besorgt, dass es Krebs sein könnte und befahl einen Katheter eingefügt. Vor der Prozedur fragte eine Krankenschwester den Oktogogen, wenn sie jemals schwach oder schwindelig fühlte. (Natürlich hat sie darüber nachgedacht.) Als die Frau ja sagte, wurde ein Herzmonitor bestellt: Es zeigte ein Dip in ihrer Übernachtherzfrequenz. Ein Kardiologe hat dann die Frau für einen Herzschrittmacher geplant.

"Das ist es, was ich mit dem Wirbel meinen", sagt Fernandopulle und stellt fest, dass das Einsetzen eines Herzschrittmachers riskant wäre und keinen klaren Vorteil bietet. Der Zustand der Frau könnte in einer viel niedrigeren Weise erklärt werden: ein Rübensalat zum Beispiel könnte der Täter hinter dem roten Pipi sein, und ein vorgeschriebenes Medikament könnte die Herzunregelmäßigkeit auslösen. "Ich rief den Kardiologen an und höflich höflich den Herzschrittmacher für diesen Patienten", sagt Fernandopulle. Ein Teil des Problems ist, dass, während jeder Arzt für jede Prozedur bezahlt wird, die er oder sie ausführt, normalerweise wird niemand dafür bezahlt, einen Schritt zurück zu nehmen und den gesunden Menschenverstand zu verwenden, um darüber nachzudenken, was dem Patienten wirklich helfen würde.

"Das Gesundheitssystem als Ganzes ist aus dem Gleichgewicht", sagt Dr. Donald Berwick, der ehemalige Leiter der Zentren für Medicare und Medicaid Services unter Präsident Obama. "Wir setzen weit mehr in die Krankenhausversorgung, als wir die Leute davon abhalten, im Krankenhaus zu sein." Das Krankenhaus bleibt mehr als alles andere im Gesundheitssystem. Eine durchschnittliche stationäre Aufnahme läuft fast $ 2.000 pro Tag, und ein Intensivpflege kann leicht kosten $ 7.000 pro Tag. Im Jahr 2012, ein typischer Krankenhausaufenthalt gekostet $ 10.000, nach der Bundesagentur für Gesundheitswesen Forschung und Qualität . Die Pflege eines Iora-Patienten dagegen kostet in der Regel etwa $ 3 pro Tag und kann die Krankenhausaufenthalte um 40 bis 50 Prozent reduzieren, sagt Fernandopulle. Alle Ärzte und Befürworter, die wir interviewten, die diese Art von Hochbedarfsversorgung unterstützen, sind schnell zu beachten, dass ihr Ziel nicht ist, Menschen der medizinischen Versorgung zu berauben. Wenn jemand nicht braucht Herzchirurgie, werden sie am Ende in schlechter Form; Niemand wird davon profitieren. Ihr Ziel ist angebracht, Goldilocks Pflege: nicht zu viel, nicht zu wenig.

Cory Sevin, ein Senior Director mit dem Institut für Healthcare Improvement , ein Politikzentrum in Cambridge, Massachusetts, sagt, dass eine angemessenere Behandlung ist auch besser für die Betreuer. Kim Tremblay, ein Krankenpfleger Praktiker mit der Commonwealth Care Alliance, sagt, dass, während die Arbeit intensiv ist, hat sie genossen die Verwaltung von Rizzuto Gesundheit Team für drei Jahre und beobachten ihn langsam zu verbessern. "Wir geben diesen Patienten viel", sagt sie. "Wir bekommen viel zurück."

Das Modell hängt davon ab, starke, vertrauensvolle Beziehungen aufzubauen - aber das kommt nicht immer leicht. "Einige Patienten springen an Bord; Manchmal dauert es sechs Monate, um eine Verbindung herzustellen ", sagt Tremblay und erinnert sich an einen Patienten, der sich weigerte, mit ihr für fast fünf Monate zu sprechen, bevor er schließlich Hilfe annahm. Sie ist tief in die Pflege ihrer Patienten investiert. "Jedes Mal, wenn wir jemanden ins Krankenhaus schicken, ist es stressig," für die Patienten und Betreuer, sagt Tremblay. "Wir senden jemanden in [und] wir schaudern, werden sie besser kommen ?"

Eine große Herausforderung für die Betreuung von Patienten mit komplexen Bedürfnissen ist es, sie zu finden. Commonwealth Care zum Beispiel hat sich bemüht, Menschen zu identifizieren, die von ihrem Programm profitieren werden. Jeder Massachusetts-Bewohner, der sowohl Medicare als auch Medicaid empfängt, ist berechtigt, sich einer Angelegenheit anzuschließen. Commonwealth Care Alliance, die die meisten dieser Patienten bedient, musste zusätzliche Mitarbeiter einstellen, um potenzielle Kunden aufzuspüren. Als Commonwealth Care vor vier Jahren begann, wurden 43 Prozent dieser potenziellen Kunden aus Gründen wie einer unbekannten Adresse als "unerreichbar" angesehen. Heute ist diese Rate auf 32 Prozent geschrumpft.

Warum ist es so schwer, bedürftige Patienten aufzuspüren? Manche Leute sind so isoliert und ausgeschaltet, dass sie weitgehend unsichtbar sind. Andere Patienten sind teuer und herausfordernd heute aber bald wieder erholen. Und noch andere tun es jetzt gut, aber vielleicht einen Rückschlag, der sie aus dem Gleichgewicht bringt für Monate. In der Tat, 60 bis 80 Prozent der Patienten, die Super-User sind jetzt nicht ein Jahr ab jetzt, sagt Sevin, und verschiedene Menschen werden.

Es gibt auch Leute, die immer teuer werden - weil ihre Krankheit eine kostspielige Droge benötigt, zum Beispiel. Und es gibt diejenigen, die für eine kurze Zeit teuer sein werden - sagen wir, für die paar Monate nach einer Organtransplantation. Es gibt keinen Sinn, Zeit zu verschwenden, um die medizinischen Kosten der Gruppe nach unten zu bringen.

Fernandopulle sagt, dass der einzige effektive Weg, um Menschen in Gefahr für Super-Use zu identifizieren, ist, sie zwei Fragen zu stellen: "Wie denken Sie, dass Ihre Gesundheit ist?" Und "Wie sicher sind Sie bei der Verwaltung Ihrer Gesundheit?"

"Wenn sie antworten," arm, arm ", sind sie sehr gefährlich", sagt er.

An einem jüngsten schwelenden Tag traf Rizzuto seine Rollstuhlunterstützungsgruppe in einem kleinen Zoo im Vorort Boston. Kalt in der oben-90-Grad-Hitze war nicht leicht für Rizzuto. Paralyse raubt Menschen von ihrer Fähigkeit, Körpertemperatur zu regulieren. Einer von Rizzutos Helfern, Bill Regan, kam mit Wasser, Eisbeuteln, Sandwiches und einer Sprühflasche vorbereitet, die er häufig auf Rizzutos Gesicht und Beinen spritzte.

Rizzuto sagt, dass diese Interaktionen mit anderen Menschen in Rollstühlen helfen, seine Stimmung zu heben, obwohl auf dieser Reise schien er mehr konzentriert auf den Blick auf einen Braunbären, mehrere Schlangen und winzige, hyperaktive Baumwoll-Tamarins. Er hätte es niemals ohne einen motorisierten Rollstuhl in den Zoo machen können - obwohl es Rizzuto ein Jahr dauerte, um den Staat zu überzeugen, ihn für ihn zu kaufen. Eines der ersten Dinge Commonwealth Care Alliance tut bei der Unterzeichnung auf einem neuen One Care Client ist es, die Ausrüstung der Person zu beurteilen, sagt Tremblay.

One Care ist eine Partnerschaft zwischen Massachusetts Medicaid Agentur und den Bundeszentren für Medicare und Medicaid, und es konzentriert sich ausschließlich auf Patienten im Alter von 21 bis 64 mit mehreren, komplexe medizinische und Verhaltensfragen. (Ein älteres Programm, Senior Care Optionen, nimmt den gleichen Ansatz für Patienten über 65.) Die meisten der Commonwealth Care 13.500 One Care Kunden verdienen weniger als $ 20.000 pro Jahr; Einige sind obdachlos; Die Mehrheit von ihnen haben eine schwere psychische Erkrankung oder Substanz-Use-Störung, sowie mehrere andere chronische gesundheitliche Bedingungen.

Dieser High-Touch-Care-Ansatz fängt an, Geld zu sparen, sagt Palmieri. Ein Bericht im vergangenen Jahr von der Commonwealth Fund festgestellt, dass unter 4.500 Mitgliedern von One Care, Patienten für 12 kontinuierliche Monate eingeschrieben hatte 7,5 Prozent weniger Krankenhauseinweisungen und 6,4 Prozent weniger Notfall-Besuche. Für diejenigen, die in das Programm für mindestens 18 Monate eingeschrieben, sank Krankenhausaufenthalt 20 Prozent, fand die Studie .

"Die meisten Gesundheitssysteme arbeiten immer noch in einer Umgebung, in der die Verringerung der Notfallabteilung und der stationären Anwendung das Ergebnis verletzt."

Obwohl jedes Modell der High-Touch-Pflege ist anders, die Grundlagen sind die gleichen: Fokussierung auf Prävention, die Gewährleistung der grundlegenden Bedürfnisse erfüllt sind, die Verringerung der unnötigen Behandlung und Aufbau von Beziehungen mit Patienten. An der Stanford University, zum Beispiel, ein junger Mann mit schwerer Angst und Zwanghaft-Zwangsstörung erforderte eine ständige Beruhigung (zusätzlich zu seinen multiplen Medikamenten) von Ärzten und Notdienste. In einem traditionellen Pflegesystem können die Notarzt-Mitarbeiter ihre Augen rollen und ihn schnell auf den Weg schicken. Stattdessen gab Dr. Alan Glaseroff, der Mitbegründer von Stanfords Coordinated Care- Programm, um hochrangige Hochschulangestellte und ihre Familienmitglieder zu behandeln, dem 19-Jährigen seine Telefonnummer. Zuerst, wann immer seine Angst oder OCD die Kontrolle übernahm, rief der junge Mann Glaseroff oder einen anderen Pflegekoordinator so viele wie siebenmal am Tag an.

Aber langsam, im Laufe von drei Jahren, lernte der Mann zu denken, bevor er anrief. Wenn er Flecken in den Augen sah, wartete er noch ein paar Minuten, um zu sehen, ob sie weggingen. Er wurde gelehrt, Achtsamkeitstechniken zu verwenden, und wenn das Symptom anhielt, würde er durch eine Checkliste laufen, um zu sehen, ob es wirklich etwas zu besorgt war. Er rief die Klinik alle zwei vor drei Wochen an, anstatt mehrmals am Tag, und lernte, sich nicht an die Klinikpersonal für kleinere Ausgaben zu lehnen. "Jetzt braucht er uns kaum", sagt Glaseroff.

Schaffung von tragfähigen langfristigen Plänen wie dies bedeutet weit weniger Notfälle. In der Tat, in den ersten drei Jahren, schneidet das Stanford-Programm Notaufnahme-Besuche für seine 253 Patienten um 59 Prozent, Krankenhauseinweisungen um 29 Prozent und Gesamtkosten pro Patient um 13 Prozent, sagt Glaseroff, der dieses Modell der Pflege in lehrt Zweitägige Workshops im ganzen Land. Laut der Studie, die Stanford Praxis rettete die Universität $ 1,8 Millionen und jetzt hat fast doppelt so viele Patienten.

Das Geheimnis der Kosteneinsparungen, sagt Glaseroff, ist für Patienten, Krankenhäuser und Ärzte nur dann zu benutzen, wenn sie unbedingt notwendig sind und sich auf die meisten ihrer Sorgfalt auf einfühlsame und relativ preiswert-medizinische Assistenten zu verlassen, die mit jedem Patienten einmal übereinstimmen Woche. In den vergangenen vier Jahren ist in einer Branche, die für seinen hohen Burnout und seinen Umsatz bekannt ist, keines der Übungskoordinatoren seiner Praxis hinterlassen, sagt Glaseroff. "Sie sind nicht erlaubt zu diagnostizieren und zu behandeln, aber sie sind wirklich gut auf die Leute Zeug", sagt er. "Der Kern wird die Verantwortung für die Menschen gegeben, nicht für die Aufgaben."

Patienten im Programm haben Verantwortlichkeiten sowie Rechte, sagt Glaseroff. Sie werden erwartet, um für ihre medizinischen Verabredungen aufzutauchen und aus Zeit der Freude zu anderen zu kommen. Sie werden angewiesen, die Klinik anzurufen, wenn sie können, bevor sie in die Notaufnahme gehen und dann noch ein paar Minuten warten, um einen Anruf zurückzuholen, sagt Glaseroff. Sie werden erwartet, dass sie ihren Teil dazu beitragen, sich mit ihrem Pflegekoordinator zu engagieren, auch wenn das medizinische System sie in der Vergangenheit nicht immer gut behandelt hat. "Es ist geduldige Selbstverwaltung - was die Leute in ihrer chronischen Krankheit 365 Tage im Jahr machen - das ist am meisten wichtig", sagt er.

Für das High-Touch-Modell, um finanziell zu arbeiten, muss eine große Anzahl von Patienten lange genug bleiben, um die Vor-Ort-Investition in ihre Pflege zurückzuholen. Heute gibt es nur wenige Pools von Menschen, die stabil genug sind, um dieses Modell zu erhalten: Menschen, die für große Arbeitgeber arbeiten, wie die Stanford University und diejenigen, die von der Bundesregierung versichert sind.

Iora bietet Gesundheitsversorgung für Arbeiter bei großen, stabilen Arbeitgebern wie die Dartmouth College Employees, die New England Carpenters Benefits Fund, ein Gewerkschaftsvertrauen und Mitglieder von Medicare Advantage Pläne, wie Humana und Tufts Health Plan. Dies gibt ihnen eine große Gruppe von Kunden mit hohen Bedürfnissen und die Corporate Muskel zu vermeiden, um von Krankenhäusern, die nicht wollen, um Patienten zu verlieren gedrängt werden, sagt Fernandopulle.

Wenn er in den ersten oder zwei Jahren Kunden zu anderen Versicherungsunternehmen verliert, wird er alle Vorlaufkosten und keine der Einsparungen haben. Ein Fünf-Jahres-Zeithorizont ermöglicht es Iora, seine Vor-Ort-Investition zurückzuholen und vor Problemen zu stoppen, die Diabetes kontrollieren, bevor es zu einem Herzinfarkt führt, zum Beispiel sagt Fernandopulle, dessen Unternehmen sich um etwa 20.000 Patienten in acht Staaten kümmert.

Iora und ein anderes Unternehmen mit einem ähnlichen Ansatz, Landmark Gesundheit, sorgen auch für Menschen auf Medicare Advantage - ein staatlich finanzierten, privat geführte Programm. Etwa ein Drittel der Menschen auf Medicare gehören nun zu Medicare Advantage-Programmen, die durch die Affordable Care Act erstellt wurden. Die Trump-Regierung und Republikaner haben riesige Schnitte an Medicaid im nächsten Jahrzehnt vorgeschlagen. Es ist jedoch unklar, ob solche Kürzungen die Bemühungen um Innovationen lahmlegen oder mehr Dringlichkeit zur Senkung der Gesundheitsausgaben darstellen. "Es ist ein zweigliedriger Problem, dass die laufenden Kosten der Gesundheitsversorgung nicht nachhaltig sind", sagt Yale Krumholz, "ob durch Empathie für diejenigen, die benachteiligt und leiden oder durch wirtschaftliche Imperativ" getrieben werden.

Aber es gibt auch eingebaute Anreize für diese Art von High-Touch-Pflege. Eines der offensichtlichsten ist, dass Krankenhäuser Geld für die Patienten machen. Wenn es ihnen gelingt, die Lesungen zu senken, beschränken sie auch ihre eigenen Einnahmen. Trotz der Bemühungen, die Versorgungsbetreuung mit so genannten globalen Zahlungen zu ersetzen, "ist die Tatsache, dass derzeit die meisten Gesundheitssysteme immer noch in einem Umfeld tätig sind, in dem die Verringerung der Notfallabteilung und der stationären Nutzung ihr Ergebnis verletzt", sagt Dr Seth Berkowitz, ein primärer Arzt im Massachusetts General Hospital, der untersucht, wie die Behandlung der sozialen Bedürfnisse der Patienten ihre Gesundheit verbessert und die Kosten senkt.

Darüber hinaus ist das Modell schwierig zu skalieren, denn alle Gesundheitsversorgung ist lokal. Staatsgesetze, Krankenhausstrukturen und Bedürfnisse unterscheiden sich von Ort zu Ort. Was in Florida funktioniert, arbeitet nicht im Staat Washington und umgekehrt, bemerkt Fernandopulle, dessen Vielflieger-Meilen seinen Versuchen zeigen, über neue Märkte zu erfahren.

Langsam, aber diese Scattershot-Bemühungen können sich in eine größere Bewegung verschmelzen. Fernandopulle sagt, dass es für Unternehmen einfacher wird, Geld im privaten Sektor zu sammeln. Andere Faktoren scheinen auch zusammen zu kommen. Technologie ermöglicht es Gesundheitspflege-Unternehmen, Menschen leicht zu identifizieren, die Gefahr laufen, Super-User zu werden, ihren Fortschritt zu verfolgen und einige ihrer Behandlungen zu standardisieren. Es gibt einen breiten öffentlichen Konsens, der in den letzten Jahren an Dynamik gewinnt, dass die Gesundheitskosten nach unten kommen müssen, sagt Dr. J. Michael McGinnis, der Vorstandsvorsitzende der Nationalen Akademie für Medizin, ein Beratungsgremium, das früher als Institut für Medizin bekannt ist. "Jetzt ist das Problem nicht, ob; Es ist wie. "

Rizzuto ist glücklich, dass er für seinen 2012 Autounfall in Massachusetts behandelt wurde. Wenn er sich im benachbarten New Hampshire erholen musste, wo jemandes Straßenwut in einem Graben landete und dann in einem monatelangen Koma, würde er wahrscheinlich noch in der Nähe wöchentliche Ausflüge in die Notaufnahme machen. Der Absturz ließ seine Wirbelsäule an zwei Orten zerbrochen und verschärfte seine posttraumatische Belastungsstörung und eine Gehirnerschütterung, die ihn immer noch so fühlt: "Ich habe etwas Scramblage mit meinem Gehirn."

Die Lähmung hat ihn mit einer begrenzten Kontrolle über die äußeren drei Finger auf jede Hand verlassen - die Beschränkung seiner Fähigkeit, seine geliebte Gitarre zu spielen - und er kann nicht tief genug atmen oder mit genug Kontrolle, um mehr zu singen. Seine Kernmuskeln sind auch schwach, sagt Rizzuto und erklärt, warum sein Torso unkontrolliert wackelt, während er spricht. "Ich bin so nah an einem Quadriplegiker, es ist verrückt", sagt er. Rizzuto hebt sein T-Shirt an, um kleine, kreisförmige Brandflecken zu zeigen, die seine Brust klatschen. Er weiß, dass er mit dem Rauchen aufhören muss - und muss vor seiner bevorstehenden Operation die Wunde auf dem Rücken schließen, aber es ist ein Kampf gewesen. Rizzuto sagt, er platziert sich oft mit einer Zigarette zwischen den Fingern und bemerkt nicht, dass er sich selbst beschädigt hat, bis es zu spät ist. "Es gibt nur so viel zu gewöhnen", sagt er.

Aber er hat sich auch mit seinem gegenwärtigen Leben verständigt. Trotz allem, was passiert ist, hat er noch seine erwachsenen Zwillings-Söhne, eine Tochter, eine Enkelin, einen sicheren Ort zum Leben und Pflegepersonen, die sich wirklich interessieren. Und so lebt er weiter das beste Leben, das er kann. Er hofft sogar, mit den High-School-Kindern über seine Erfahrungen zu sprechen. "Ich bin sehr glücklich", sagt Rizzuto. "Ich weiß nicht warum. Vielleicht liegt es daran, dass ich etwas mit diesem dummen Unfall tun soll, das mir passiert ist. "

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