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Die Vexing Economics of Care

2017-07-17 2
   
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résuméWird jemand in der Lage sein, amerikanischen Gesundheits, um herauszufinden? Bisher vielleicht die weltweit byzantinisch Anordnung von Ärzten, Krankenhäusern, Kliniken, Bauunternehmer, Pharmaunternehmen, private Versicherer, öffentliche Versicherer,
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Die Vexing Economics of Care


Wird jemand in der Lage sein, amerikanischen Gesundheits, um herauszufinden? Bisher vielleicht die weltweit byzantinisch Anordnung von Ärzten, Krankenhäusern, Kliniken, Bauunternehmer, Pharmaunternehmen, private Versicherer, öffentliche Versicherer, medizinische Schulen, Pflegeheime, und Dutzende von anderen Beteiligten ist weniger ein kohärentes System als eine Sammlung von Rabatt- Möbel Stücke auf einem Boden ohne Anweisungen für die Montage geworfen. Jedes einzelne Stück funktioniert in der Regel gut und Amerikas Ärzte vor allem tun ziemlich gute Arbeit, das ist, warum sie das große Geld, aber Verschmelzung dieser unterschiedlichen Komponenten verdienen eine kohärente Gesundheitswirtschaft zu machen ist oft eher wie Alchemie aussah, als die Wissenschaft.

Die Affordable Care Act wurde der jüngste Versuch, die Stücke der Gesundheitsversorgung in einem gut funktionierenden Ganzen transmuting. Aktuelle Nachrichten, aber auch Aetna plötzliche Ausstieg aus Staaten Krankenversicherung Austausch und die Prognosen von einem sprunghaften Anstieg der Versicherungsprämien, hat sich auf die Chancen dieses Unternehmens nachfolgenden ernsthafte Zweifel ziehen. Ist diese Turbulenzen zu erwarten, oder ist es ein Zeichen dafür, dass Obamacare unter der Belastung der Unmöglichkeit ist Knicken?

Amerikanischen Gesundheitsreform hat gekämpft, immer zwei Konzepte auszurichten, die in Beziehung gesetzt werden neigen dazu, umgekehrt: Der Zugang und die Erschwinglichkeit. Pflege ist teuer, bieten aber nicht ganz auf klassische Angebots- und Nachfragekurven haften für eine Reihe von Gründen, einschließlich der Tatsache , dass die Krankenkassen die meisten Patienten , die an direkten Kosten abschirmt und weil die Regierung so stark auf dem Markt beteiligt ist. Die Versicherung ist in der Regel eine gute Sache für die Patienten, aber, weil es das einzige ist , was viele Amerikaner sogar einige grundlegende Gesundheitsdienste leisten können , ohne in Konkurs gehen .

Die Versicherung ist jedoch ein wesentlicher Faktor für die Unversöhnlichkeit des Zugangs und der Erschwinglichkeit. In den meisten Versicherungsmärkten ist der Anreiz für die Versicherer für so wenig Dinge wie möglich im Austausch für die regelmäßige, garantierte Prämien zu zahlen; die Risikoversicherer Schulter für Dienstleistungen für jede enrollee zu zahlen hat, ist in dieser Prämien wider. Lebensversicherung Beispiel als vielleicht der ideale Versicherungsmarkt macht das deutlich: Jeder wird sterben, natürlich, aber der Tod ist ein zunehmend wahrscheinlichen Fall, für ältere Menschen und Menschen mit bestimmten Bedingungen und Verhaltensweisen, wie das Rauchen. Kein Lebensversicherer würden auf einer Eingetragenen nehmen, die offensichtlich schon im Sterben liegt. So Kunden mehr in ihre Prämien-oder verweigert Versicherung vollständig Basis auf ihre eigenen Risikofaktoren belastet werden. Das ist, wie die Versicherer die Lichter behalten.

Amerikanischen Gesundheitspolitik hat sich jedoch steuerte im Allgemeinen die Gesundheitsversicherungsmarkt entfernt gefährdeten Patienten Berichterstattung von der Leugnung. Krankenversicherung selbst nicht entstanden in einem idealen Markt, seit bald nach seiner Gründung es ein Recruiting - Tool für Arbeitgeber wurde. Die große Erwartung der Krankenversicherung in der Arbeiterklasse, und ein Gesundheitssystem zu entwickeln, die auf die Bereitstellung von präventiven und Primary-Care-Dienstleistungen konzentriert wurde, bedeutete, dass die Versicherung jeden Tag Dienste über die katastrophale Ereignisse zu decken hatte, für die das klassische Versicherungsmodell ist am besten geeignet. Steueranreize in den 1940er und 1950er Jahren vom Arbeitgeber geförderten Versicherungs, in denen Arbeitgeber und Arbeitnehmer oft geteilt, die Kosten der Risiko im Wesentlichen das Rückgrat der amerikanischen Gesundheits und zur Verfügung gestellt erschwingliche Dienste für einen großen Teil der Mittelklasse.

Diese Entwicklung erlaubt die Versicherer in massive, stabile Populationen von gesunden Erwachsenen zu erschließen, die durch die Stabilität ihrer Arbeitgeberbeiträge gesichert wurden, und die daraus resultierenden Mehreinnahmen dazu beigetragen, die moderne amerikanische System schaffen, die meist auf einem weitläufigen Sammlung von Ärzten und Krankenhaus premised war, dass verlassen sich auf Mitarbeiter und zahlreiche Vorteile "Rentner Verluste aus kränker, ärmer, und nicht versicherte Patienten zu kompensieren. Von den 50er Jahren an, hatten die meisten der Geldmacher in Versicherungsrisikopools bereits abgedeckt.

Jede Stufe der Gesundheitsreform in den USA hat sich seitdem eine bedeutende Investition der öffentlichen Steuergeldern beteiligt zu biegen Zugang und die Erschwinglichkeit näher und näher an Sitzung, während die Basisprämie basierten Modell in Position zu halten. Die Schaffung von Medicare und Medicaid in 1965 zur Verfügung gestellt staatlich geförderten medizinischen Sicherheitsnetze zu drei der riskanteste Gruppen: ältere Menschen, Menschen mit Behinderungen und arme Familien mit Kindern. Dann erweitert die Emergency Medical Treatment and Labor Act von 1986, die Autorität der Medicare, indem festgelegt, dass jedes Krankenhaus, das seinen Patienten auch angenommen hatte keine Patienten zu stabilisieren und zu behandeln, einen medizinischen Notfall leiden, unabhängig von ihrer Fähigkeit zu zahlen. Die Kinder-Krankenversicherung Programm (allgemein als CHIP bekannt) im Jahr 1997 deutlich Medicaid Becken mit niedrigem Einkommen Familien mit Kindern erweitert.

Das Hauptproblem bei diesem Ansatz? Es ist teuer, für die Regierung, die sich auf die Kosten der Risiken und aufgeblähten Kosten im Gesundheitswesen nimmt. Das wirtschaftliche Argument für eine universelle Abdeckung ist, dass jeder abdeckt, wird eine gesunde Mischung von Kranken und Gesunden Risikoausgleich schaffen und die Verwendung von billigeren Vorsorge fördern, die später auf die Notwendigkeit teurer Behandlungen erleichtert. Aber das sind nachgeschaltete Ziele mit erheblichen Upfront-Preisschilder. Der ACA ist auf diesem wirtschaftlichen Argument premised, ursprünglich eine universelle Abdeckung der Suche nach durch private Versicherungen durch staatliche Austausch und die Arbeitgeber stärken, Erweiterung Medicaid Förderfähigkeit zu gesunden niedrigem Einkommen Erwachsene ohne Kinder, Subventionen für jedermann bietet gelassen, und zwingende Menschen Versicherung kaufen und Arbeitgeber es zu bieten. Jeder dieser Schritte kompliziert steuer Code Revisionen erforderlich und verschoben oft die Kosten der Gefahr für die Bundesregierung, die ursprünglich zu erwarten haben beiseite über 130.000.000.000 $ , jene Änderungen abzudecken.

Bisher sind die Teile von Obamacare, die die härteste gewesen zu implementieren sind die staatlichen Versicherungsbörsen, in denen die Menschen ohne erschwinglichen Arbeitgeber Versicherung oder die öffentliche Berichterstattung kann gestuft, oft subventionierte Pläne und die individuelle Mandat einkaufen, die sie so zu tun, erfordert . Die laufenden Ausgaben mit den beiden zeigen, wie schwierig Reform sein kann. Die Schaffung einer robusten Selbst Kauf Versicherungsmarkt war integraler Versicherung für diese Menschen zu bieten. Aber Staaten und die Bundesregierung abwechselnd Fehler mit diesen Austausch zu machen. Einige Staaten weigerten sich einfach zusammenarbeiten, die Bundesregierung zu zwingen, die Rechnung zu Fuß und legte in der Zeit, den Austausch zu schaffen, die für die lokale Bevölkerung sorgen können. Andere Staaten, wie Oregon , kämpfte so sehr , dass Bundes Administratoren ohnehin zu Schritt hatte. Für seinen Teil, war der Bundes Roll-out des HealthCare.gov Anmelde-Portal eine absolute Katastrophe, und Sign-ups weiterhin seit Jahren hinken.

eine kohärente Gesundheitswirtschaft diese ungleichen Komponenten Fusing zu machen ist wie Alchemie als Wissenschaft oft mehr sah.

Das ist , wo Aetna Rückzug aus den Versicherungsbörsen kommt. Die Staaten Krankenversicherung Börsen sind ein eher kleines Stück der Versicherung Kuchen- nur etwa 12,7 Millionen Menschen waren für den Austausch Pläne der neuesten Open Enrollment Zeitraum angemeldet -und sind Schatten gestellt durch den Koloss von Arbeitgeber-Abdeckung. Aber die Menschen, die von diesen Märkten gezielt sind die schillerndsten und schwierig für die Versicherer zu decken: Oft zu viel Einkommen sie haben für Medicaid zu qualifizieren, noch sind underemployed oder unterhalb der Mittelklasse; sie sind meist eine Mischung aus "jungen invincibles" die in der Regel gesund sind und keine hohe Versicherungsbedarf und eine Gruppe älterer, kranker Arbeiter zu sehen, die entweder arbeitslos oder arbeiten in kleineren Betrieben und Teilzeitjobs sind, die Versicherung brauchen aber kann es sich nicht leisten, und sind noch nicht für Medicare. Um diese Gruppe zu incentivize einzuschreiben, verlässt sich der ACA auf Zuckerbrot und Peitsche. Da die Karotte stellt die ACA robuste Subventionen auf der Grundlage der Plan Preise und Einkommen der Austausch für Menschen über Medicaid Förderfähigkeit und die weniger als das Vierfache der Armutsgrenze. Der Stick ist eine Steuer Mandat Versicherung zu kaufen.

Bisher hat die Karotte war viel effektiver als den Stick, und das ist nicht eine gute Sache für die Märkte. Die schwersten erkrankten älteren qualifizierten Menschen in der Regel für stark subventionierten Krankenversicherung haben unterschrieben, während die jüngeren gesunden Menschen bis vor kurzem gezögert haben, und neue Regeln zum Verbot Versicherer von der Deckung zu leugnen oder Prämien auf der Grundlage bestimmter Elemente des Risiko haben dazu geführt, Einstellung, dass sie entweder mehr Verluste nehmen , heben Prämien oder beides tun, wenn ihre Patienten erweisen sich kränker als erwartet. Es scheint sowohl im Tandem geschehen, und Prämien für den Austausch Benchmark Pläne um fast steigen 10 Prozent im Durchschnitt in diesem Jahr als Folge . Das wird kein großes Problem für die meisten Menschen auf dem Markt sein, da mehr als 80 Prozent aller Eingetragenen tatsächlich nicht die tatsächlichen Kosten der Versicherung , weil der Bundessteuergutschriften angewandt Prämien und Kostenbeteiligung von Franchisen, copays und zwischen Patienten Mitversicherung und der Bundesregierung, aber es ist ein großes Problem für die Regierung und für die Versicherer selbst.

In einem Versuch , Prämien zu steuern und eine "Todesspirale" abzuwenden , wo steigende Kosten und Risiko für den Patienten sowohl kontinuierlich einander verstärken, stellt die ACA auch Rückversicherung, Risikoeinstellung und "Risiko Korridore" Versicherer zu kompensieren , die Patienten kränker und Erfahrung akzeptieren höher Kosten als erwartet. Im Wesentlichen verteilt diese Programme die Gewinne des gesamten Einzelmarkt und der Versicherer, die niedriger Risikopatienten nahmen die Verluste derjenigen mit kränker Eingetragenen oder höhere Kosten als erwartet zu mildern. Diese Programme sollten haben als Lückenbüßer funktioniert, vorübergehend einzelnen Austausch Versicherer ermutigen, ihren gerechten Anteil von kränker Eingetragenen zu holen. Und während diese Maßnahmen Milliarden für die Versicherer geschleust haben , die auf Verluste genommen haben , den Markt, die Risiko Fluren und Rückversicherung geben wird im Jahr 2017 auslaufen, und Risiko Korridore sind bisher hinter den Zahlungen gewesen , dass die Versicherer eine Sammelklage startete im Februar Schadenersatz zu fordern.

Es ist kein Wunder also, dass Aetna Verluste erlitten $ 430.000.000 seit seinem Eintritt in den Börsen. Wie Unitedhealth Group , bevor er , Aetna zitiert Probleme mit dem Risikopool -Das kranker Patienten mehr als gesunde Anmeldung werden die Patienten in ihrer Entscheidung alle zu verlassen , sondern eine Handvoll Devisenmärkte. Während das Grundprinzip sicherlich vermuten die Freigabe von Dokumenten gegeben ist darauf hindeutet, Aetna aus den Märkten als Vergeltung für das Justizministerium blockiert eine Fusion mit Humana gezogen, hat die Bewegung einen unbestreitbaren finanziellen Logik dahinter, vor allem für einen Versicherer der Größe des Aetna. Warum in einem kämpfenden, teuren Einzelmarkt teilnehmen, wenn die lukrativen Honeypots von Arbeitgeber-Pläne, privat verwalteten Medicaid-Pläne, und die Vorteile sind Medicare für die Aufnahme dort?

Während Aetna Umzug wichtigen Fragen in den Börsen nicht markieren, ist es wahrscheinlich nicht eine Katastrophe für Obamacare. Kevin Counihan, CEO des Bundesversicherungsmarkt, zeigte sich zuversichtlich , in den Märkten nach dem Umzug und in einem Blog - Post festgestellt , dass die Wechselrisikopools werden auch als "gewinnt gesünder, kostengünstige Verbraucher" in der langfristigen. Staatliche Subventionen tun zumindest zur Stabilisierung des Marktes, so adverse Selektion wird wahrscheinlich nicht führen zu dem gefürchteten "Todesspirale" der ständig steigenden Kosten und immer widerlich Patienten Basen. Da wesentliche abgedeckt Leistungen im Rahmen des ACA standardisiert sind, können Pläne konkurrieren, indem sie die Kosten zu senken und die Effizienz der Dienstleistungen zu erhöhen sie bieten.

Frühe Erträge aus profitable Versicherer zeigen dies geschieht. Während die Börsen Verluste von fast $ 3 Milliarden 2014 gelitten und waren bis zum Jahr 2015 für schwerere Verluste auf dem richtigen Weg, ein McKinsey - Bericht festgestellt , dass "Träger eine positive Marge im Jahr 2014 zu verdienen scheinen mehrere gemeinsame Faktoren zu teilen, einschließlich verengte Netzwerke und Managed - Plan - Design." Kaiser HMO Pläne erschienen größten Nutznießer dieses Marktes bevorzugt zu sein, und mehrere Blue Cross Pläne haben einige weniger restriktive Möglichkeiten für Managed-Care über Bord geworfen. Im Zuge der Ausfahrt des Aetna, plant Blue Cross tatsächlich zeigte sich zuversichtlich, in ihrer Fähigkeit , Pflege zu verwalten und sogar in neue Staaten zu erweitern. Mit der Zeit gibt es Hinweise, dass die Devisenmärkte werden selbst zu korrigieren und ein paar Modelle liefern, die erfolgreich in einem ausgewogenen Risiko-Pools ziehen und adverse Selektion zu minimieren. Das Selbstkorrektur würde jedoch zwangsläufig zu mehr High-Profile-Versicherer Ausfahrten wie Aetna's-, die in diesem Sinne war eigentlich ein Teil des Plans.

Health-Care - Reformer kann nicht für die Selbstkorrektur leisten , zu warten , weil Plan Ausfahrten wie Aetna die Menschen in einem von Natur aus volatilen Umfeld auf Gedeih und Verderb setzen und laufen über das Risiko eines Verstoßes gegen Obamas zentrale Tonhöhe Pläne zu halten. Sie führen auch das Risiko von Obamacare leicht politische Futter für republikanische Aktivisten. Pinal County, Arizona, könnte im nächsten Jahr ohne Austausch Versicherer nach Aetna Rückzug gelassen werden, und etwa ein Viertel aller Landkreise im Land sind nur eine Option bereits verlassen. Während die meisten Menschen werden nicht die Auswirkungen von Plan Ausfahrten bis zum nächsten Jahr fühlen und Schulter nicht die Last der Prämienerhöhungen, haben Prämien für viele Familien gestiegen und etwaige Störungen in den umstrittenen Reformen sind leicht politische Ziele. Counihan hat signalisiert, dass der Austausch wird aggressiv mehr Versicherer für 2017 rekrutieren, um die Fluktuation zu verbessern. Er hat auch vorgeschlagen, dass die Verwaltung wird ihre Risiko-Anpassungsstrategie Feinabstimmung, um besser mit Hochrisikopatienten behandeln und wird für Staaten wie Alaska öffnen Türen spezifischen Markt mit Programm Verzichte Bedarf zu decken.

Das sind ziemlich kleinere Verbesserungen, aber, und sogar mehrere Meister des Gesetzes von 2010 sind für größere Änderungen an Gesundheitsrecht drängen. Die öffentliche Option zu haben scheint , die meisten Traktion bekommen nach Aetna Ausstieg, und es fragt immer noch positiv bei den meisten Amerikanern trotz früh von der ursprünglichen Gesundheitsreformdebatte ausgeschlossen werden. Eine solche Option von privaten Versicherern, Staaten, gemeinnützige Organisationen oder eine Mischung in den Bundesstaaten durch Steuergelder, und garantieren würde die Existenz von mindestens einem Marktsichere Option in jedem Landkreis und Staat, die ganze Zeit Backstop würde verabreicht werden könnte Absaugen off einige der riskantesten Komponenten der Austausch-Pools. Die Befürworter haben die Größe und die Verhandlungsmacht der Bundesregierung, sowie die daraus resultierende Effizienz und Wettbewerb auf dem Markt zitiert, wenn die Herstellung Fall für die öffentliche Option . Es ist noch unklar, ob das der Theoretisierung Verhandlungsmacht und Effizienz wäre in der Lage, das Risiko Problem auf den Devisenmärkten zu beheben, jedoch.

Eine mögliche Lösung, um diesen Risikopools könnte einfach sein, die Wiederherstellung der ursprünglichen Form und Funktion des ACA. Expanded Medicaid war ursprünglich beabsichtigt Mittel von Bund und Ländern zu verwenden , um alle Menschen , die unter 138 Prozent des Bundesarmutsgrenze zu decken, aber die Entscheidung des Obersten Gerichtshofs in NFIB v. Sebelius gab Staaten eine Opt-out für die Expansion. Nineteen Staaten haben sich entschieden , nicht zu erweitern Medicaid , und in diesen Staaten ist der Boden für den Austausch Subventionen an der Armutsgrenze abgesenkt wird , unter denen die Menschen keine Versicherung zu kaufen sind beauftragt. Dies stellt etwa zwei Millionen Menschen , die für Medicaid in den Devisenmärkten in Frage kommen, und als grob wahr im Allgemeinen ist, diese mit niedrigeren Einkommen Teilnehmer sind eher kränker zu sein als Teilnehmer in den vorgesehenen Risikopools. Von den 18 Staaten, die die schlimmsten Austauschleistung unter den Versicherern in der McKinsey - Bericht hatte, wurden 12 noch nicht Medicaid erweitert auf alle mit niedrigem Einkommen Erwachsene und drei erweitert das Programm , nachdem die Börsen Betrieb genommen wurde. Einer der drei übrigen war Oregon, wo die $ 200.000.000 Debakel der Krankenversicherung Austausch Umsetzung langfristigen Auswirkungen auf die Zeichen-ups von gesunden Menschen gehabt haben können. Eine Auswahl von Staaten Medicaid zu erweitern, wie beabsichtigt, möglicherweise in Kombination mit einem Plan, wie Hillary Clinton "Medicare für mehr" planen, die Optionen kaufen-in Medicare für Menschen über 55 erstrecken würde, könnte Gleichgewicht Risiko auf den Devisenmärkten helfen und setzen mehr der sickest Patienten in staatlich verwalteten Gesundheitswesen.

Natürlich hat sich, wenn die allgemeine Strategie über 50 Jahre Politik im Grunde so viele kranker Menschen zu verschieben gewesen und so viele Kosten auf die Regierung, warum nicht nur den ganzen Weg gehen? Single-Zahler Gesundheits würde das Problem des Devisenmarktes zu lösen, indem es mit den stabilen, lukrativen öffentlichen Versicherungsprogramme und Arbeitgeber finanzierte Versicherung zu verschmelzen. Dieser Ansatz würde höhere Steuern erfordern, wahrscheinlich über Löhne, Unternehmen Payrolls verabreicht, und die Gesundheitsindustrie, aber diese Steuern würde die derzeitigen Prämien und Arbeitgeberbeiträge zu ersetzen. Das System würde die zerstrittenen Natur des Gesundheitssystems zu beseitigen, die Preis verschleiert und macht oft den Wettbewerb sinnlos oder sogar gelegentlich die Kosten erhöht. Und in einem Best-Case-Szenario, könnten Single-Zahler präsentieren eine einzige, massive und kohärente Einheit zu verhandeln direkt mit leistungsstarken Gesundheits-Anbieter für niedrigere Preise. Es wäre der klarste Weg, um den Zugang-Erschwinglichkeit Rätsel zu lösen.

Das größte Problem mit Single-Zahler (jenseits der Politik) nicht Steuern erhöht, aber, dass die Menschen nicht wirklich wollen, ihre Pläne oder Ärzte aufgeben. Deshalb ursprüngliche Tonhöhe Obama über die Möglichkeit, Gesundheitspläne zu halten war wichtig für die öffentliche Meinung und warum Aetna die Bedrohung durch diese Steigung zu untergraben ist so schädlich. Die Mehrzahl der Amerikaner befürworten die Regierung für das Gesundheitswesen zu zahlen, aber die Genehmigung stürzt, wenn der Vorschlag der Regierung diktierte handelt, die Dienstleistungen, die sie erhalten, und von wo. Die Lösung insgesamt Störung vermeiden könnte etwas mehr aussehen deutschen System , die meist öffentlich finanziert wird , sondern privat verwaltet. Personen, die Beiträge der-im Wesentlichen Ertragsteuern-werden von einer Zentralregierung Funder gesammelt und dann unter kommunalen und Arbeitgeber-basierte Non-Profit-Versicherer aufgeteilt, die jeder Arbeitnehmer und ihre Familien repräsentieren, mit Steuern und Gemeinden Kommissionierung auf die Registerkarte für die Empfänger von Sozialhilfe auf. Das deutsche System hat seine eigenen Probleme ein -Für, es erfordert ein hohes Verhältnis von Arbeitnehmern zu Rentnern , die steuerliche Förderung in Gang zu halten , aber es ist die universelle öffentlich geförderte Option , dass die meisten der amerikanischen Sammelsurium ähnelt.

Aetna Rückzug aus den meisten Care Märkte hat die Probleme hervorheben, die Gesundheitsreform so schwierig machen, und es hat einige der tieferen Probleme in der Struktur des ACA zeigen. Aber das Essen zum Mitnehmen ist wahrscheinlich nicht, dass eine plötzliche, dramatische Zusammenbruch steht unmittelbar bevor, aber dass die Gesundheitsreform ist ein Prozess, der immer angespannt hat die gleichen zwei Ziele für den Zugang und die Erschwinglichkeit zu erfüllen. Die beste Nachricht für die politischen Entscheidungsträger auf beiden Seiten des politischen Gang ist, dass es noch mehrere Richtlinien gibt, die dort helfen können.

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