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Das Schlimmste, Wahrsager

2010-08-18 1
   
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résuméLockerbie-Attentäter Abdelbaset Ali Mohmet al-Megrahi (Mitte) Vor einem Jahr veröffentlichte UK Beamte verurteilt Lockerbie-Attentäter Abdelbaset Ali Mohmet al-Megrahi nach Libyen aus humanitären Gründen, nachdem die Ärzte vorausgesagt, dass er leben
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Das Schlimmste, Wahrsager

Lockerbie-Attentäter Abdelbaset Ali Mohmet al-Megrahi (Mitte)

Vor einem Jahr veröffentlichte UK Beamte verurteilt Lockerbie-Attentäter Abdelbaset Ali Mohmet al-Megrahi nach Libyen aus humanitären Gründen, nachdem die Ärzte vorausgesagt, dass er leben nur drei Monaten. Der britische Krebsexperte, dessen Meinung stark beeinflusst die Entscheidung, Karol Sikora, die vor kurzem zu seiner Fehlkalkulation im Besitz auf, eine Londoner Zeitung sagen: "Es gab immer eine Chance, dass er zehn Jahre lang leben könnte, zwanzig Jahre. ... Aber es ist sehr ungewöhnlich. " Lockerbie Opferfamilien gesprengt , die Entscheidung zur Freigabe al-Megrahi, und die Frage wurde auf einer platzierten kurze Liste der US - Bedenken in einem Treffen zwischen Präsident Obama und neue britische Premierminister David Cameron. Diese Woche bestätigte Sikora seine fehlerhafte Beurteilung des britischen Observer. "Wenn ich in der Zeit zurückgehen könnte ich wahrscheinlich mehr vage gewesen wäre, und versucht, die statistischen Chancen und nicht die harte Tatsache zu betonen", sagte er, später fügte hinzu: "Am Anfang dachte ich, er 18 Monate hatte, aber als ich sah, wie die Daten, die Blutuntersuchungen und Röntgen Berichte und sprach mit dem Gefängnisarzt, der das Tempo der Krankheit beobachtet hatte, dachte ich, es wäre sehr viel schneller sein. "

Das wirft die offensichtliche Frage: Wie kam Dr. Sikora es so falsch?

Die Ärzte sind bei der Vorhersage Lebensdauer notorisch schlecht, auch wenn sie mit dem Todkranken zu tun hat (definiert als eine Prognose von sechs Monaten oder weniger). Im Falle von al-Megrahi wurden die Regierungen des Vereinigten Königreichs und Libyen beide interviewen Experten, um zu bestimmen, wie viel länger der Gefangene leben musste. Unter normalen Umständen dauert es jedoch einige Hetze sogar einen Arzt zu bekommen, eine Prognose zu bieten. Ärzte bevorzugen aus drei Gründen nicht zu prognostizieren: Wir haben nicht falsch sein mögen; Wir wollen für das Überleben oder eine gute Lebensqualität nicht wegnehmen Hoffnung in der Zeit, die bleibt; und wir sind einfach nicht ausreichend geschult, es zu tun. Und unsere Abneigung solche Vermutungen zu machen bedeutet, dass, wenn wir die Zukunft vorherzusagen versuchen wir es ziemlich mies sind.

Fast jeder Arzt Ihnen eine Geschichte erzählen von einem Patienten Lebens Monate oder sogar Jahre länger als erwartet. Ein Onkologe Kollege von mir zum Beispiel geschickt Hospiz einen Patienten mit Prostatakrebs mit "einer Prognose von weniger als sechs Monaten. ... Fast zwei Jahre später, sah ich ihn bei seinem Sohn die Hochzeit." Dies war ohne Zweifel ein freudiges Ereignis. Und doch sind diese Ergebnisse nicht typisch: In den wenigen Studien , die Ärzte die Fähigkeiten der Tod zu prognostizieren sucht haben, Ärzte in der Regel die Überlebenszeit überschätzen mindestens doppelt so viel durch. Es gibt viele Theorien dies, Leiter unter ihnen zu erklären, dass die Ärzte zu optimistisch zu sein neigen dazu, mit Patienten, die sie kennen gelernt habe und für eine lange Zeit behandelt.

Rufen Sie uns versicherungsstatistisch-in Frage gestellt. Die Daten über das Überleben zur Verfügung, vor allem für chronische und gut untersuchten Erkrankungen wie Krebs oder Herzerkrankungen . Al-Megrahi, der Lockerbie-Attentäter, wird berichtet, metastasierendem (fortgeschrittenem) Prostatakrebs zu haben, um eine Diagnose mit einem medianen Überleben von 18 Monaten, aber einer mit einer Varianz so breit wie ein halbes Jahrzehnt oder mehr. Da Ärzte in der Regel die Prognosen verhindern, dass, werden diese Werkzeuge selten entstaubt und in Gebrauch genommen. Unsere kollektive Abneigung Patienten eine Prognose zu bieten, macht uns weniger genau in den seltenen Fällen, wir tun es tatsächlich.

In seinem wegweisenden Buch angekündigten Todes: Prophecy und Prognose in der medizinischen Versorgung , Nicholas Christakis, einem Arzt und Soziologe, argumentiert , dass die medizinische Wissenschaft , die Prozesse der Diagnose und Behandlung einen unverhältnismäßigen Schwerpunkt in der Bildungspläne der Ärzte gegeben hat. Er untersuchte den wichtigsten medizinischen Lehrbücher, die von Medizinstudenten verwendet wurden (und niedergelassene Ärzte) seit Jahrzehnten und bestimmt, dass der relative Anteil der Raum für jede gewidmet Krankheitsbild mit jeder weiteren Ausgabe vermindert Prognose, oft auf einen Absatz oder weniger. Darüber hinaus schreibt er, dass die Prognose zu vermeiden für Ärzte auf allen Ebenen der Ausbildung eine professionelle Norm ist. In unserer Forschung, Lehre und Kommunikation konzentrieren wir uns fast ausschließlich auf die ständig wachsenden Wissenschaften der Diagnose und Behandlung, Prognose fast ausschließlich auf die Seite zu verlassen.

Die Zukunft voraussagen über das Leben von al-Megrahi und anderen Krebspatienten kann besonders schwierig sein. William Dahut, klinischer Direktor des Zentrums für Krebsforschung an der National Cancer Institute, die Schuld "einen allgemeinen Mangel an Verständnis für die spezifischen Biologie des Krebses sowie einen allgemeinen Mangel an Verständnis der Biologie des Individuums." Ärzte und Wissenschaftler beziehen sich oft auf eine Biologie des Individuums als "Host-Faktoren", Zulagen für die Tatsache zu machen, dass die Patienten sind in der Tat unterschiedlich in der Immunität, Belastbarkeit und Haltung. Die Schwierigkeit für solche Unterschiede in der Rechnungslegung ist ein weiterer Grund, die Prognosegenauigkeit so niedrig ist.

Über das einzige Mal, dass Ärzte scheinen genau der Lage sein bevorstehenden Tod zu prognostizieren ist in der Nähe des Ende des Lebens. Prognosen in dieser Phase im Bereich von Stunden bis Tagen. In Anlehnung an Justice Potter Stewart, ein Arzt kann Ihnen sagen, wenn ein Patient sehr nahe ist der Tod, "weil wir es wissen, wenn wir es sehen." Dies beinhaltet in der Regel ein Patient die Wahl (oder ein Familienmitglied, wenn der Patient arbeitsunfähig ist) lebenserhaltende Technologie wie ein mechanisches Beatmungsgerät ( "atmende Maschine") zu verzichten.

Eine solche Technologie kann Prognosen weiter komplizieren: Nehmen der ehemalige Vizepräsident Dick Cheney , der im vergangenen Monat eine linksventrikuläre Gerät in seiner Brust implantiert unterstützen hatte das Pumpen von seinem geschwächten Herzens zu erhöhen. Durch herkömmliche Maßnahmen, angesichts der Schwere seiner berichteten kongestive Herzinsuffizienz , die Wahrscheinlichkeit seiner erhaltenen Vergangenheit ein Jahr würde nur 50 Prozent. Aber noch nicht seinem Nachruf file: Ärzte nicht mit seiner Behandlung beteiligt optimistischen Prognosen gegeben, die sorgfältig Patienten mit LVADs ausgewählt kann mehr als ein weiteres Jahr mit dem Gerät leben; ein Patient überlebte mehr als fünf.

So wie werden wir besser auf prognostication?

Takis argumentiert, dass das Studium und Prognosen für die Patienten einen Teil der ethischen Verpflichtung der Ärzte, ihre Patienten zu liefern ist. "Darüber hinaus", schreibt er, "Ärzte sollten legitime Diskussionen über die Prognose nicht nur mit ihren Patienten, sondern miteinander." Als solcher würde Neufassung Ärzte die professionelle Norm in der medizinischen Versorgung eine offene und ehrliche Diskussion über die Prognose einzubeziehen.

Dabei brauchen wir für Ehrlichkeit zu streben und zu vermeiden "Krepp hängen," die Idee, eine schlechte Prognose liefern einfach unsere Tendenz zu bekämpfen zu optimistisch zu sein und unsere Hände sauber zu halten: Wenn der Patient stirbt, prognostizierte ich es und deshalb erscheinen genau; wenn der Patient meine Prognose überlebt, ist jeder angenehm überrascht, und so bin ich nicht zur Rechenschaft gezogen. Dahut erinnerte mich an die Faustregel der Onkologe: Wenn ein Patient vor etwa drei Monate zu Fuß war und noch kann er wahrscheinlich um ein wenig länger sein werde; wenn er nicht aus dem Bett aufstehen kann ", ist die Krankheit wahrscheinlich mit der gleichen Rate für den Fortschritt." Framing es auf diese Weise hilft Patienten und ihren Familien zu verwalten Erwartungen, indem sie nicht nur eine begrenzte Zeitintervall geben, die entweder wie ein unveränderliches Satz oder ein Hindernis zu überwinden fühlen kann.

Darüber hinaus muss es grundlegende Änderung in der Art und Weise zu sein, dass die Ärzte in der Prognose Berechnung und Lieferung erzogen werden. Die Prognose sollte nicht in den Bereich der Beize Kommentare in der Pathologie Vorlesungen oder sotto voce Bemerkungen an Studenten und Bewohner der außerhalb eines Patienten während der Visite Raum gelassen werden. Stattdessen sollte auf allen Ebenen der medizinischen Ausbildung verfügen über versicherungstechnische Informationen zu den häufigsten Todesursachen, mit Modifikation für das Alter des Patienten und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten. Die Patienten werden zu mehr offen Bedarfsprognose haben, um diese Änderungen helfen anspornen.

Natürlich in einem Zeitalter der Patient Empowerment, können Sie auch diejenigen sein, um die Ladung zu führen Ärzte besser auf Beantwortung dieser grundlegenden Frage zu machen, die im Herzen der medizinischen Praxis liegt. Wir können nur hoffen, dass Ärzte künftig besser prognosticators als alte Dr. Sikora sein wird.

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